ЗАБОЛЕВАНИЕ ПНЕВМОНИЯ ВО ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Аннотация. Медицина — это одна из наиболее важных сфер человеческой жизни. Многообразие форм различных заболеваний, возможные пути инфицирования, диагностика и правильная тактика лечения — важные вопросы, который ставит перед собой грамотный практикующий врач. В данной статье рассмотрено распространенное заболевание как пневмония, являющееся наряду со многими заболеваниями респираторного отдела причиной серьезных осложнений и риском развитие летального исхода. Особое внимание в систематизированном материале уделяется различной этиологии, морфологической характеристики, патогенезу данного заболевания и наиболее применяемой тактики лечения. Клиническая картина пневмоний представляет особые интерес в решении вопроса идентификации и дифференциации заболевание наряду с другими патологическими состояниями дыхательной системы человека. Широкий спектр лабораторных и инструментальных исследований предоставляет возможность уточнения и конкретики патологии. Использование данных о клинической картине заболевания без использования лабораторных и инструментальных методов исследования и наоборот, является нецелесообразным и несущественным в современной диагностике.

Ключевые слова: пневмония, внебольничная пневмония, нозокомиальная пневмония, атипичная пневмония, аспирационная пневмония, диагностика, антибактериальная терапия.

Введение

Пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание лёгких с преимущественным поражением альвеол и интерстициальной ткани. Несмотря на значительные достижения медицины, пневмония по-прежнему представляет серьёзную клиническую проблему, особенно у детей, пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями. Разнообразие клинических форм и возбудителей требует от врача системного подхода к диагностике и лечению.   Среди встречаемых форм пневмоний выделяют нозокомиальную (госпитальную), а также внебольничную пневмонию.

Внебольничная пневмония (ВП) развивается вне стационара или в первые 48 часов после госпитализации. Наиболее частыми возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, а также атипичные микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae). Заболевание может протекать в лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой формах.   

Нозокомиальная пневмония развивается через 48 часов и более после госпитализации. Характеризуется более тяжёлым течением и высокой резистентностью возбудителей (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.). Часто встречается у пациентов в отделениях реанимации, особенно при проведении ИВЛ.

Атипичная пневмония вызывается внутриклеточными возбудителями и вирусами. Клиническая картина часто отличается скудной физикальной симптоматикой при выраженных общих проявлениях (лихорадка, интоксикация, сухой кашель). 

Аспирационная пневмония возникает вследствие попадания в дыхательные пути содержимого ротоглотки или желудка. Часто наблюдается у пациентов с нарушением сознания, инсультами, алкоголизмом.

Клиническая картина пневмонии разнообразна: может протекать в легкой форме, сопровождаясь лихорадкой и кашлем, но также и в тяжелой форме с риском возникновения сепсиса и дыхательной недостаточности. Исход болезни будет зависеть от иммунной системы пациента и вирулентности возбудителя. Корректировка диагноза также будет основываться на появление симптомов и признаков, указывающих на инфекции нижний дыхательных путей (например, выделение мокроты, кашель, лихорадка). Основной путь передачи вирусов и бактерий является воздушно-капельный при кашле и чихании.

Подозрение на внебольничную пневмонию основывается на остром появлении признаков или симптомов, указывающих на инфекцию нижних дыхательных путей (например, кашель, лихорадка, выделение мокроты).  Основные пути передачи воздушно-капельный через чихание и кашель, контактный и гематогенный.

Лабораторная диагностика включает следующие этапы исследования: 

1. общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ);
2. биохимический анализ крови (С-реактивный белок, прокальцитонин);
3. микроскопия и бактериологическое исследование мокроты;
4. ПЦР-диагностика для выявления некультивируемых или трудно культивируемых бактериальных возбудителей и респираторных вирусов.;

Особое место среди инструментальных методов исследования выделяют рентгенографии органов грудной клетки, позволяющей выявить инфильтративные изменения в легочной ткани. Возможно применение также дополнительных методов диагностики: компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки – используется при неясной клинической картине. КТ позволяет рассмотреть легкие послойно и обнаружить даже минимальные изменения в легочной паренхиме. Инфильтрация воспалительного характера будет визуализироваться на КТ на 3-4 день от начала заболевания, и на 7-10 день в стадии разгара болезни. Пульсоксиметрия позволит определить уровень насыщения крови кислородом, что важно для диагностики дыхательной недостаточности. 

Актуальная терапия пневмонии

Антибактериальная терапия (АБТ) является незаменимой в лечении пневмонии. При амбулаторном лечении пневмонии всем пациентам рекомендовано назначение АБП системного действия в как можно более ранние сроки (оптимально – не позднее 8 ч с момента установления диагноза) для улучшения прогноза. Рациональная АБТ предполагает назначение антибиотика амоксициллина**, а также назначение альтернативы в качестве макролидов, которыми могут являться (азитромицин**, кларитромицин**). Доза амоксициллина должна составлять 3 г/сутки. Макролиды (азитромицин**, кларитромицин**) могут применяться при невозможности назначить амоксициллин по причине индивидуальной непереносимость, аллергических реакции немедленного типа на бета- лактамные АБП. Внебольничная пневмония, с сопутствующими заболевания предполагает назначение препарата выбора амоксициллин+клавуновая кислота**, в качестве фторхинолонов целесообразно назначение препаратов цефподоксима или цефдиторен.

Контроль состояния пациента осуществляется в течении 48-72 часов после назначения АБТ с целью пересмотра тактики лечения при ее неэффективности.

Лечение внебольничной пневмонии также будет подразумевать использования препаратов парацетамол** и также нестероидных противовоспалительных средств, как ибупрофен** в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке >38, 5С) или анальгетиков при выраженном болевом синдроме, обусловленным плевритом. Актуально также применение лекарственных средств, улучшающих реологию бронхиального секрета (например, амброксол** или ацетилцистеин**).

Немедикаментозное лечение предполагает ограничение физической нагрузки, исключение курения и потребления жидкости 

Заключение

Пневмония—полиэтиологическое заболевание, характеризующееся разнообразием клинических форм.  Эффективность ведения пациента будет зависеть от своевременной диагностики, от рациональной выборки методов лабораторных и инструментальных методов исследования, а также от назначения правильной антибактериальной терапии. Мониторинг клинических рекомендаций и тенденций тактики лечения пневмоний значительно снижает риск серьезных осложнений и летальных исходов.