ШИГЕЛЛЕЗ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

SHIGELLOSIS: ETIOLOGY, PATHOGENESIS, CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS, TREATMENT AND PREVENTION

Akhmadova Dzhamilya Mukhammedovna

4th year student, A. Kh. Aushev Medical Institute of Ingush State University (FSBEI HE), Russia, Magas

Imiev Abdallah Ibragimovich

4th year student, A. Kh. Aushev Medical Institute of Ingush State University (FSBEI HE), Russia, Magas

Kodzoeva Tamara Ilyasovna

Scientific Supervisor, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, A. Kh. Aushev Medical Institute of Ingush State University (FSBEI HE), Russia, Magas

Аннотация. Шигеллез (бактериальная дизентерия) остается одной из самых распространенных острых кишечных инфекций с глобальным бременем заболеваемости, особенно в развивающихся странах. Цель настоящей работы – систематизировать современные данные об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, методах диагностики, лечения и профилактики этого заболевания. На основе анализа актуальных клинических рекомендаций и научной литературы по инфекционной патологии представлен комплексный обзор подходов к ведению пациентов с шигеллезом, охватывающий вопросы дифференциальной диагностики, рациональной антибактериальной терапии и профилактических мероприятий. Материалы статьи могут быть использованы инфекционистами, терапевтами и врачами общей практики для оптимизации диагностики и повышения эффективности лечения больных шигеллезом.

Ключевые слова: шигеллез, бактериальная дизентерия, Shigella, колитический синдром, антибактериальная терапия, фекально-оральная передача.

Введение

Шигеллез (бактериальная дизентерия) представляет собой острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки, вызываемое бактериями рода Shigella. Это антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся развитием общей интоксикации и колитического синдрома.

По данным World Health Organization, ежегодно в мире регистрируется около 165 миллионов случаев шигеллезов, из которых 99% приходится на развивающиеся страны. Смертность достигает 1,1 миллиона случаев в год, преимущественно среди детей младше 5 лет. В Российской Федерации шигеллез остается лидером по заболеваемости среди кишечных инфекций, что обусловлено высокой контагиозностью возбудителя, множеством путей передачи и формированием антибиотикорезистентности.

Актуальность изучения шигеллеза обусловлена несколькими факторами: высокой распространенностью, тяжелым течением у отдельных групп пациентов, развитием осложнений, а также угрозой эпидемических вспышек в организованных коллективах. Кроме того, сохраняющаяся антибиотикорезистентность шигелл представляет серьезную проблему для клинической практики и требует постоянного мониторинга чувствительности к антимикробным препаратам.

1. Этиология и патогенез

1.1. Этиология

Возбудителями шигеллеза являются грамнегативные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae. В соответствии с современной таксономией, род Shigella включает четыре вида (серогруппы), различающиеся по биохимическим и антигенным свойствам:

Shigella dysenteriae (серогруппа А, 15 сероваров) – вызывает тяжелые формы дизентерии, тип 1 продуцирует шига-токсин;

Shigella flexneri (серогруппа В, 6 сероваров) – наиболее распространен в развивающихся странах, вызывает эндемические вспышки;

Shigella boydii (серогруппа С, 18 сероваров) – редко встречается, преимущественно в Индийском субконтиненте;

Shigella sonnei (серогруппа D, 1 серовар) – доминирует в индустриально развитых странах, вызывает легкие и стертые формы заболевания.

Shigella sonnei в последние десятилетия стремительно вытесняет другие виды в странах с высоким уровнем социально-экономического развития, что связано с повышением гигиенических стандартов – этот вид более устойчив во внешней среде и передается при меньшем инфекционном дозе.

Бактерии рода Shigella характеризуются следующими свойствами: неподвижны, не образуют спор, не ферментируют лактозу (за исключением S. sonnei, ферментирующего ее с задержкой), разделяют углеводы с образованием кислоты без газа, не обладают ферментами окисления уратов. Оптимальная температура для роста – 37°C, возбудитель хорошо сохраняется во внешней среде: в воде до 1 месяца, на предметах быта – до 3 месяцев, при температуре ниже 0°C – до 6 месяцев, однако быстро погибает при кипячении и обработке дезинфекционными растворами.

1.2. Патогенез

Патогенез шигеллеза включает несколько последовательных этапов, обеспечиваемых специфическими факторами вирулентности возбудителя.

Проникновение и инвазия. Инфекционный процесс начинается с проникновения шигелл через эпителиальный барьер слизистой оболочки толстой кишки. Ключевую роль играет большой плазмидный антиген virulence plasmid, кодирующий систему секреции типа III и белки Ipa (invasion plasmid antigens). После контакта с энтероцитами шигеллы индуцируют цитоскелетные изменения, приводящие к макропиноцитозу – специфическому поглощению бактерий клетками.

Интраклетулярное выживание и размножение. Внутри эпителиальных клеток шигеллы лизируют фагосомы, выходят в цитоплазму и активно размножаются. Уникальное свойство – способность к интерклетулярной передаче: бактерии полимеризуют актин в хвостоподобные структуры, что обеспечивает их движение внутри цитоплазмы и прямое попадание в соседние клетки, минуя внеклеточное пространство.

Тканевая деструкция и воспаление. Размножение шигелл сопровождается некрозом эпителия с образованием язв и эрозий, преимущественно в области сигмовидной и прямой кишки. Воспалительная реакция включает инфильтрацию нейтрофилами и макрофагами, отек слизистой оболочки.

Токсическое действие. Shiga-токсин (Stx), продуцируемый S. dysenteriae типа 1, обладает цитотоксическим, нейротоксическим и энтеротоксическим действием. Токсин ингибирует белковый синтез в эукариотических клетках, что приводит к гибели эпителиальных клеток, нарушению водно-электролитного обмена и развитию геморрагического колита. Кроме того, Stx может вызывать гемолитико-уремический синдром (ГУС) – опасное осложнение, характеризующееся микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью.

Отдельные факторы вирулентности, такие как система секреции типа III, белки Osp, энтеротоксин ShET-1⁄2, обеспечивают адаптацию возбудителя к условиям макроорганизма и разнообразие клинических проявлений.

2. Клиническая картина

2.1. Классификация шигеллеза

Современная классификация учитывает тяжесть течения, особенности клинической формы и характерные синдромы:

По тяжести течения: - Легкие формы - Средней тяжести - Тяжелые формы - Фульминантные (тифозные, токсические, токсико-септические)

По стадии процесса: - Острый шигеллез (до 3 месяцев) - Персистирующий шигеллез (более 3 месяцев в острой стадии) - Хронический шигеллез (ремиссия и обострения)

По преобладающему синдрому: - Колитический вариант - Гастроколитический вариант - Гастроентероколитический вариант - Гастроинтестиноэнтеритический вариант (начинающийся) - Тифозноподобный (септикоподобный) вариант - Эрзиновидный (стерто-абдоминальный) вариант

По характеру поражения кишечника: - Проктосигмоидит - Левосторонний колит - Панколит - Илеоколит

2.2. Клинические проявления

Инкубационный период шигеллеза колеблется от 7 часов до 7 дней, чаще 1–3 дня. Заболевание начинается остро с появления симптомов общей интоксикации: лихорадка (38–39°C и выше), озноб, слабость, головная боль, арталгии, миалгии. Одновременно или с небольшим запозданием развиваются явления со стороны кишечника.

Колитический синдром является патогномоничным для шигеллеза и включает: - Парезмальные боли внизу живота, чаще слева в подвздошной области - Ложные позывы к дефекации (тенезмы), болезненные и непродуктивные - Частый жидкий стул, изначально кашицеобразный, затем – с примесью слизи, крови, гноя («ректальная кровопотеря» характерна для S. dysenteriae) - Ощущение неполного опорожнения кишечника.

При физикальном обследовании определяется болезненность при пальпации в области сигмовидной и прямой кишки, возможна защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При ректороманоскопии выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки, многочисленные эрозии и мелкие язвы диаметром 2–10 мм, покрытые фибринозным налетом или гнойным экссудатом.

Тяжелые формы, особенно вызванные S. dysenteriae типа 1, характеризуются молниеносным началом, высокой интоксикацией, частым водянистым стулом (20–30 раз в сутки), обильной геморрагией из кишечника, быстрым развитием обезвоживания и гиповолемического шока.

Стертые (экстрантестинальные) формы протекают с минимальными кишечными проявлениями и преобладанием симптомов общей интоксикации или лишь дискомфорта в животе. Эти формы чаще вызываются S. sonnei и представляют эпидемиологическую опасность как источники не diagnosed инфекции.

Осложнения шигеллеза включают: - Холеанические явления (желтуха, гепатоспленомегалия) - Токсический гепатит - Инфекционно-токсический шок - Декомпенсацию хронических заболеваний - Реактивный артрит (постшигеллезный артрит) - Гемолитико-уремический синдром (при инфекции Shiga-токсинпродуцирующими шигеллами)

3. ДИАГНОСТИКА

3.1. Клиническая диагностика

Диагноз шигеллеза устанавливается на основании эпидемиологических данных (контакт с больным, употребление некипяченой воды, немытых продуктов, ослабление иммунитета), клинической картины (острое начало, лихорадка, колитический синдром с тенезмами и ректальной кровопотерей) и лабораторного подтверждения.

Дифференциальная диагностика проводится с: - Сальмонеллезом - Иерсиниозом - Холерой - Острыми вирусными гастроэнтеритами - Амебной дизентерией - Неспецифическим язвенным колитом - Болезнью Крона - Острым аппендицитом

Ключевым отличительным признаком является преобладающее поражение дистального отдела толстой кишки с выраженной ректальной симптоматикой.

3.2. Лабораторная диагностика

Общий анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом (10–15×10⁹/л) со сдвигом формулы влево, ускоренной СОЭ (20–40 мм/час), возможна анемия при массивной кровопотере.

Общий анализ мочи обычно без патологических изменений, при тяжелом течении возможна микрогематурия, лейкоцитурия, протеинурия.

Биохимический анализ крови выявляет диспротеинемию, временное снижение общего белка, электролитные нарушения (гипонатриемия, гипохлоремия) при обезвоживании, повышение активности трансаминаз при токсическом гепатите.

Бактериологическое исследование является «золотым стандартом» диагностики: - Посев кала на шигеллы с последующей идентификацией и определением антибиотикограммы - Материал – свежий кал или соскоб со слизистой оболочки прямой кишки - Оптимальная транспортная среда – питательный бульон или специальные транспортные среды для фекалий

Серологические методы (агглютинация, РИФ, ИФА) применяются в ранней диагностике и для ретроспективной верификации, однако ограниченной специфичностью и чувствительностью.

Молекулярно-генетические методы (ПЦР, секвенирование) позволяют быстро идентифицировать видовую принадлежность шигелл и токсинопродуцирующие штаммы, что имеет клиническое значение для прогнозирования риска ГУС.

3.3. Инструментальная диагностика

Ректороманоскопия позволяет визуализировать воспалительные изменения слизистой прямой и сигмовидной кишки: гиперемия, отек, эрозии, язвы, кровоизлияния.

Ирригоскопия и КТ-сканирование применяются для оценки распространенности поражения, дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами и воспалительными заболеваниями кишечника.

4. ЛЕЧЕНИЕ

4.1. Общие подходы

Лечение пациентов с шигеллезом проводится в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ и ВОЗ. Базовые принципы включают: этиотропную терапию, патогенетическую коррекцию, симптоматическое лечение, диетотерапию.

Показания к госпитализации: тяжелое и среднетяжелое течение, наличие осложнений, Group of high risk (дети, пожилые, беременные, иммуноскомпрометированные), невозможность организации изоляции и ухода дома.

4.2. Антибактериальная терапия

Выбор антибиотика определяется данными о чувствительности циркулирующих штаммов, эпидемиологической ситуацией и индивидуальными факторами пациента.

Препараты первого ряда (по ВОЗ 2016): - Азитромицин – 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней (препарат выбора при инфекции мультирезистентными шигеллами) - Ципрофлоксацин – 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней (альтернатива, учитывая растущую резистентность) - Пивмециллинам – 400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (рекомендуется в Европе)

Альтернативные препараты при чувствительности: - Цефтриаксон – в/в или в/м 1–2 г 1 раз в сутки (для тяжелых форм и пациентов с невозможностью перорального приема) - Ампициллин – при подтвержденной чувствительности - Триметоприм-сульфаметоксазол – при сохранившейся чувствительности

Контраиндированы: лоперамид и другие перистальтические тормоза при острых колитах, тетрациклины в детском возрасте и при беременности, фторхинолоны в детском возрасте (ограниченно).

4.3. Патогенетическая и симптоматическая терапия

Детоксикационная терапия: пероральные регидратационные растворы (регидрон, гидровит) при легкой и средней степени обезвоживания, парентеральная инфузионная терапия (изотонические растворы натрия хлорида, 5% глюкоза, растворы Рингера-Локка) при тяжелом течении.

Коррекция электролитных нарушений: контроль и коррекция уровня калия, натрия, хлоридов, кальция.

Симптоматическая терапия: спазмолитики (дротаверин, папаверин) для уменьшения болей и тенезмов; ферментные препараты (мезим, креон) при диспепсии; пробиотики (лакто- и бифидобактерии) для восстановления микробиоценоза.

Гемостатическая терапия: при массивной ректальной кровопотере – викасол, кальция глюконат, при необходимости переливание компонентов крови.

Лечение осложнений: при развитии инфекционно-токсического шока – интенсивная терапия в соответствии с протоколами; при ГУС – гемодиализ, плазмаферез.

4.4. Диетотерапия

В остром периоде назначается диета № 4 (щадящая, механически и химически): исключение молочных продуктов, свежих овощей и фруктов, грубой пищи, жареного, копченого; преобладание слизистых супов, каш на воде, паровых котлет, яичного пара. По мере купирования острых явлений – переход на диету № 2 (полнее, но щадящая), затем диету № 15.

5. ПРОФИЛАКТИКА

5.1. Общие мероприятия

Профилактика шигеллеза основана на комплексе санитарно-гигиенических, противоэпидемических и иммунопрофилактических мероприятий.

Управление источником инфекции: раннее выявление и изоляция больных, санитарно-просветительная работа среди населения, активное выявление бактерионосителей в контактированных группах, обеззараживание выделений больных.

Прерывание механизма передачи: обеспечение централизованного водоснабжения с надлежащей обработкой воды; контроль за санитарным состоянием пищеблоков, общепита, детских учреждений; соблюдение личной гигиены – мытье рук, употребление кипяченой воды, тщательная обработка овощей и фруктов.

5.2. Специфическая профилактика

В разрабатываемые вакцины против шигеллезов входят живые аттенуированные штаммы, инактивированные вакцины, конъюгатные вакцины и субъединичные препараты.

В России зарегистрирована живая аттенуированная вакцина «Шигеллвак» для перорального применения, содержащая S. flexneri Y («NyD») – вакцинный штамм без gen бактериофага Т4, обладающий устойчивостью к тетрациклину и генами вирулентности. Вакцина формирует специфическую иммунную защиту против шигелл Flexner и в ряде случаев – кросс-иммунитет против S. sonnei. Показана для профилактики в очагах инфекции, среди профессионально контактированных групп, при командировках в эндемичные регионы.

Направления разработки: синтетические и конъюгатные вакцины на основе О-специфических полисахаридов и белковых антигенов; поливалентные вакцины, защищающие от нескольких сероваров; вакцины для трансмукозной (оральной) иммунизации, стимулирующие местный кишечный иммунитет.

Заключение

Шигеллез сохраняет свое значение как массовое инфекционное заболевание с тяжелым социально-экономическим бременем, особенно в условиях недостаточного санитарного благополучия. Современное понимание этиологии и патогенеза, включая молекулярные механизмы инвазии и токсического действия, открывает перспективы для разработки новых методов диагностики и профилактики.

Ключевыми задачами клинической практики являются: своевременная верификация диагноза с использованием бактериологических и молекулярно-генетических методов; рациональная антибактериальная терапия с учетом локальной резистентности; адекватная патогенетическая коррекция; предотвращение осложнений, особенно гемолитико-уремического синдрома.

Проблема антибиотикорезистентности требует постоянного эпидемиологического надзора и разумного использования антимикробных препаратов. Перспективным направлением является создание эффективных вакцин, способных сформировать длительный иммунитет против различных сероваров шигелл.

Соблюдение санитарно-гигиенических норм, доступ к чистой воде и правильное питание остаются фундаментальными методами первичной профилактики на популяционном уровне.