Современные возможности в диагностике туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей

В Российской Федерации на протяжении последних лет сохраняется тенденция к снижению заболеваемости туберкулёзом детей [1, 2]. В 2018 г. впервые зарегистрированы с туберкулёзом 2 153 детей в возрасте 0-14 лет и 765 детей в возрасте 15-17 лет (2017 г. – соответственно 2 475 и 868 детей). Показатель заболеваемости туберкулёзом детей в возрасте 0-14 лет уменьшился на 13,5% (2018 г. – 8,3; 2017 г. – 9,6 на 100 000 детей), а с 2012 г., когда отмечался максимальный показатель (16,4 на 100 000 детей) – на 49,4%. Доля детей 0-14 лет в структуре заболеваемости туберкулёзом в целом сохраняется примерно на одном уровне: 2005 г. – 3,0%; 2010 г. – 3,0%; 2017 г. – 3,5 %; 2018 г. – 3,3%. Уровень заболеваемости туберкулёзом детей в возрасте 15-17 лет также стал ниже в 2018 г. по сравнению с 2017 г. на 14,6% (с 21,2 до 18,1 на 100 000 детей), а с 2006 г., когда отмечался максимальный показатель (39,0 на 100 000 детей), – на 53,6%. В динамике в структуре заболеваемости туберкулёзом уменьшается и доля детей 15-17 лет: 2005 г. – 2,2%; 2010 г. – 1,5%; 2017 г. – 1,2 %; 2018 г. – 1,2%.

Проводимые ранее противотуберкулёзные мероприятия, включающие специфическую профилактику, эпидемиологические меры, широкий диапазон охвата профилактическими осмотрами с проведением массовой туберкулинодиагностики, не всегда предоставляли возможность решить главную проблему – раннюю и своевременную диагностику туберкулёза у детей и подростков.

Несвоевременно выявленный и нелеченный туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), который является основной формой туберкулёза у детей (78%), приводит к развитию хронического течения заболевания. Одна из причин – использование стандартного комплекса диагностики, который обладает низкой информативностью [2, 3, 5].

Известно, что в условиях массовой вакцинации БЦЖ диагностическая значимость туберкулиновых проб значительно снижается. Но введение в обязательный комплекс рентгенологического обследования – компьютерной томографии грудной клетки у детей с подозрением на малую форму ТВГЛУ разрешило более качественно проводить диагностику специфических изменений во ВГЛУ, получать другие сведения о распространенности  специфического процесса.  Однако не решило окончательно проблемы диагностики активности туберкулёза ВГЛУ.

В Российской Федерации разработан и внедрён с 2015г. в комплекс массового обследования детей на туберкулёз кожный тест с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении – Диаскинтест. В мировой практике широкое распространение получили два теста – Quanti FERON (QFT)-TB и Elispot (T-Spot). Доказана их высокая информативность (специфичность – 93% и чувствительность – 98%) в диагностике туберкулёза.

С помощью «Диаскинтест» можно выявить сенсибилизацию именно к вирулентным МБТ и сузить круг «подозреваемых» на наличие латентного туберкулёза для назначения химиотерапии.

«Диаскинтест» применяется во всех возрастных группах:

1. Диагностика туберкулёза и оценка активности процесса;

2. Дифференциальная диагностика туберкулёза;

3. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

4. Наблюдение за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

Методика проведения пробы аналогична постановке реакции Манту с 2 туберкулиновыми единицами. Препарат «Диаскинтест» вводится строго внутрикожно в дозе 0,1 мл. Результат пробы оценивается через 72 часа путем измерения размера гиперемии или инфильтрата (папулы) в миллиметрах линейкой, установленной перпендикулярно длиннику предплечья. При этом гиперемия измеряется только в случае отсутствия папулы.

Ответная реакция учитывается как отрицательная при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции; сомнительная, – при наличии гиперемии без инфильтрата; положительная – при наличии инфильтрата любого размера. Гиперергической считается проба при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера папулы [1].

Детям и подросткам с наличием сомнительной и положительной реакции на препарат показано полное обследование на туберкулёз с последующим лечением и наблюдением в соответствующей группе диспансерного учёта. При отрицательном результате реакции на препарат – лечение по поводу туберкулёзной инфекции не требуется.

С помощью «Диаскинтест» стало достижимым проведение диагностики локальных осложнений в виде периферических лимфаденитов и холодных абсцессов у детей раннего возраста после введения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М на этапе выявления и дифференциальной диагностики: наличие отрицательного результата подтверждает поствакцинальную этиологию специфического процесса.

Таким образом, применение во фтизиатрической практике новых иммунологических методов (Диаскинтест) для раннего выявления и определения активности туберкулёзной инфекции позволило принципиально изменить подходы в диагностике и наблюдении детей и подростков, как в условиях общей лечебной сети, так и в специализированных стационарах, повлияло на уровень заболеваемости туберкулёзом среди детского населения.