Туберкулез и соматические заболевания: особенности коморбидности

Tuberculosis and somatic diseases: features of comorbidity

Anna Aksenova

Student of Kirov state medical university, Russia, Kirov

Olga Kulyasova

Student of Kirov state medical university, Russia, Kirov

Аннотация. В настоящее время проблема туберкулёза остаётся чрезвычайно распространенной, а сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, патология ЖКТ, сердечно-сосудистая патология и ВИЧ-инфекция усугубляют течение туберкулеза, создавая дополнительные трудности в диагностике и лечении. В статье рассматриваются особенности течения туберкулеза при различной сопутствующей соматической патологии.

Abstract. The present time tuberculosis remains very frequently problem and accompanying diseases like a diabetes mellitus, GIT pathology, cardiovascular pathology and HIV infection aggravate the course of tuberculosis, creating additional difficulties in diagnostics and treatment. In article features of a course of tuberculosis at various accompanying somatic pathology are considered.

Ключевые слова: туберкулез, сахарный диабет, патология ЖКТ, сердечно-сосудистая патология, ВИЧ-инфекция.

Keywords: tuberculosis, diabetes mellitus, GIT pathology, cardiovascular pathology, HIV-infection.

В настоящее время проблема туберкулёза остаётся чрезвычайно распространенной по причине стабильно высокого уровня заболеваемости взрослых и детей, а  также повышения устойчивости микобактерий к противотуберкулёзным лекарственным средствам. Так, в 2016 году зарегистрировано 53,2 случаев на 100 тыс. населения [2, c.76], в 2017 – 48,1 случаев на 100 тыс. населения [3, c.76], а в 2018 – 44,4 случаев на 100 тыс. населения [4, c.76]. Необходимо отметить, что туберкулёзная инфекция часто сопровождается сопутствующими соматическими заболеваниями, усугубляя их. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являются сахарный диабет (6,9%), заболевания желудочно-кишечного тракта (9,7%), сердечно-сосудистая патология (7,8%)  и иммунодефицитные состояния (4,7%). Причём с возрастом мультиморбидность сопутствующих заболеваний возрастает.

Туберкулёз в сочетании с сахарным диабетом очень опасен и без своевременного лечения может привести к летальному исходу. Причем данная патология чаще выявляется у мужчин, чем у женщин. В 90% случаев туберкулёз выявляется уже на фоне имеющегося заболевания сахарным диабетом [1, c.69]. Если же они выявляются одновременно, то считается, что заболеваемость сахарным диабетом присутствовала в скрытой форме и проявила себя при присоединении туберкулёзной инфекции. Сахарный диабет оказывает угнетающее действие на иммунную систему, причина этому -  хронический недостаток витаминов и микроэлементов. Кроме того, происходит нарушение всех видов обмена, особенно углеводного. В результате при попадании палочки Коха в организм происходит более быстрое её размножение и распространение.

Сочетание туберкулеза и сахарного диабета имеет ряд особенностей: происходит снижение темпа репарации, фаза инфильтрации быстро сменяется распадом. Наблюдается резкий переход в более тяжёлую клиническую форму, преобладают казеозно-некротические или экссудативные реакции, а также микроангиопатия легких.

Лечение таких пациентов сводится к компенсации обменных нарушений противодиабетическими средствами и непрерывной комбинированной антибактериальной терапии противотуберкулёзными препаратами.

Важным звеном в лечении данной патологии является режим и соблюдение диеты.

Следующая частая сопутствующая патология – заболевания желудочно-кишечного тракта, а именно язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты и дуодениты. Такие пациенты входят в группу риска по заболеванию туберкулёзом. Чаще болеют мужчины в возрасте 30-50 лет.

Примечательно, что клинические проявления напрямую зависят от последовательности присоединения заболеваний. В случае, если язвенная болезнь присоединяется к туберкулезу, то она редко дает осложнения и протекает значительно легче. Образование язвы возникает в результате нарушения кровотока в органах желудочно-кишечного тракта, развивающейся тканевой гипоксии и снижения регенерации слизистой. Прием противотуберкулезных препаратов и снижение местного иммунитета также способствует началу язвенной болезни. 

Если же туберкулез возникает на фоне существующей патологии ЖКТ, наблюдается выраженная симптоматика с острым течением и быстрым прогрессированием. Это происходит из-за нарушения всасывания, обменных процессов и снижения моторной и секреторной функции ЖКТ.

Диагностика туберкулеза при язвенной болезни ЖКТ имеет ряд особенностей. Такие пациенты входят в группу риска и им рекомендовано ежегодное флюорографическое обследование. Кроме того, при появлении респираторной симптоматики и синдрома интоксикации необходимо углубленное обследование на выявление микобактерий туберкулеза и обзорная рентгенография органов грудной клетки. Необходимо отметить, что у данной группы лиц иммунодиагностика является диагностически незначимой.  

Важно помнить, что патология ЖКТ не является противопоказанием к назначению противотуберкулезных средств, однако предпочтение отдается парентеральному введению. Первоначальной целью является устранение обострения патологии ЖКТ для дальнейшего непрерывного лечения противотуберкулезными препаратами. Лечение сводится к соблюдению режима и диеты, а также медикаментозной терапии, санаторно-курортного лечения и регулярного диспансерного наблюдения.

На первое место среди неинфекционной патологии можно поставить сердечно-сосудистые заболевания. Среди таких пациентов более предрасположенными к туберкулезу являются лица после хирургических операций на сердце, пациенты с хронической сердечной недостаточностью, перикардитом,  врождёнными и приобретенными пороками сердца, инфекционным эндокардитом [6, c.4].

Можно выделить несколько типов воздействия туберкулёза на сердце. Так, специфическое (прямое) туберкулезное поражение сердца и сосудов встречается очень редко в результате развития тяжелых форм туберкулеза. Чаще можно выявить функциональные нарушения работы сердечно-сосудистой системы на фоне имеющейся туберкулезной инфекции. Взаимосвязь сердечно-сосудистой и дыхательной систем основывается не только в анатомическом, но и в функциональном плане, осуществляя газообмен в организме. В результате имеющейся инфекции наблюдается поражение капилляров легких, что приводит к ухудшению двух важных процессов: поглощению кислорода из воздуха и выделению углекислого газа из организма. Легкие становятся эпицентром специфического персистирующего воспаления с выбросом в кровоток цитокинов. Дополнительно развивается легочная гипертония, усугубляя нарушения обмена. Сочетание этих двух заболеваний вызывает трудности в подборе эффективной терапии. С течением времени развивается «синдром хронического легочного сердца». Такое состояние ухудшает течение туберкулеза и способствует развитию вялотекущей динамики.

Современное лечение сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время позволяет проводить адекватную противотуберкулезную терапию и коррекцию нарушений работы сердца на должном уровне.

ВИЧ и туберкулёз - это две взаимосвязанные эпидемии, являющиеся ведущими инфекционными причинами смертности во всем мире Сочетание этих двух состояний повышает риск развития активного туберкулёза в 20 раз. На фоне прогрессирования иммунодефицитного состояния (в среднем 5-15 лет) сопротивляемость организма к инфекциям, в частности к туберкулезу, значительно снижается, происходит либо заражение, либо переход ЛТИ в активную фазу. Туберкулез у ВИЧ инфицированных людей является одной из причин летального исхода.

Для пациентов с ВИЧ инфекцией кратность прохождения рентгенологического или флюорографиеского обследования органов грудной клетки составляет 2 раза в год [5, c.34]. Следует сказать, что  кожная туберкулиновая чувствительность (реакция на пробу Манту с 2 ТЕ) снижается пропорционально иммунодефициту, чувствительность диаскинтеста и IGRA-тестов так же коррелирует со степенью иммуносупрессии, поэтому эти методы диагностики не помогают установить диагноз туберкулеза у ВИЧ инфицированных больных. Золотым стандартом является посев биологического материала на жидкие питательные среды.

Доказано, что эффективность противотуберкулезной терапии выше на фоне лечения ВИЧ-инфекции АРВТ. Cуществуют некоторые сложности в одновременном назначении противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов. Например, не рекомендовано использование препарата рифампицин из-за его способности снижать концентрацию препаратов группы ингибиторов протеаз и интеграз, предпочтение в таком случае отдаётся рифабутилу.

В заключение можно сделать вывод, что сопутствующая патология несомненно является отягощающим фактором, которая нуждается в дополнительном лечении, а также приводит к увеличению сроков лечения туберкулеза. Своевременное выявление сопутствующих заболеваний, либо туберкулеза на фоне имеющихся патологий существенно облегчает лечение и имеет более благоприятный прогноз для выздоровления.