Аутоиммунный тиреоидит у детей и подростков: современное состояние проблемы

Введение: в настоящее время аутоиммунные тиреопатии в детском и подростковом возрасте сохраняют тенденцию к росту и отличаются рядом особенностей клинической картины, обусловленной неспецифичностью проявлений заболевания, в некоторых случаях бессимптомным длительным течением. Это может быть связано с неблагоприятной экологической обстановкой, пассивным и активным курением, стрессом, наличием хронических заболеваний носоглотки, повышенным элетромагнитным излучением (телефоны, компьютеры), что может способствовать генетической трансформации системы HLA (человеческий лейкоцитарный антиген главного комплекса гистосовместимости) [1].

Распространённость аутоиммунного тиреоидита (АИТ) у детей составляет 0,1-1,2% по данным отечественных коллег (Дедов И.И., Петеркова В.А.). Среди детей и подростков европейской части России АИТ встречается в 10-34% случаев всей тиреоидной патологии. У подавляющего большинства детей и подростков начальная стадия АИТ протекает бессимптомно и сохраняет эутиреоидное состояние. Однако в каждом пятом случае диагностируется субклинический гипотиреоз. Нелеченный гипотиреоз часто сопровождает отставание в физическом развитии (низкорослость), выпадение волос, трофические расстройства со стороны кожи и её придатков, нередко нарушение менструальной функции у девушек [2].

Поэтому, учитывая увеличение распространения АИТ у детей и подростков, неспецифичность симптоматики, длительное латентное течение, данные заболевания щитовидной железы (ЩЖ) представляют собой серьёзную проблему как в своевременном диагностическом плане, так и в индивидуальном лечебном подходе.

Цель исследования: изучить распространённость, клинические симптомы и функциональное состояние ЩЖ при АИТ среди детского населения Ярославской области.

Материалы и методы исследования: на базе лечебно-профилактического отделения №2 ГУЗ ЯО «Детской поликлиники №3» обследовано 55 детей, из них 10 мальчиков и 45 девочек, в возрасте от 6 до 17 лет. Средний возраст детей 13 лет 4 месяца. Проведена оценка генеалогического анамнеза, физического развития детей; клинических симптомов нарушения функции ЩЖ, размеров ЩЖ по данным УЗИ и функции ЩЖ по лабораторным показателям тиреоидного профиля (уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т4) и антител к тиреопероксидазе (Ат-ТПО). Статистическую обработку данных проводили с помощью статистического пакета Statistica 8,0 (StatSoft, Inc.).

Результаты и обсуждение: распространенность АИТ у детей в Ярославской области составляет 6,6%, что в несколько раз превышает данные отечественных коллег (Дедов И.И., Петеркова В.А.) [3]. Среди всей тиреоидной патологии на АИТ приходится около 1/3.

Согласно теории R.Volpe заболевание развивается у наследственно предрасположенных лиц вследствие клеточных и гуморальных иммунологических нарушений. Генетическая обусловленность АИТ подтверждается ассоциацией его с антигенами системы HLA, чаще DR3 и DR5. Повышенная частота АИТ у лиц женского пола возможно отражает связь между генами Х-хромосомы и развитием аутоиммунного процесса, а также влияние эстрогенов на функцию В-лимфоцитов (Петунина Н.А., Герасимов Г.А., 1997; Weetman A.P., 1992) [4]. Под воздействием неблагоприятных факторов генетически обусловленные дефекты иммунокомпетентных клеток ведут к срыву естественной толерантности и инфильтрации ЩЖ макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками, образованию антител к тиреоглобулину, микросомальным белковым структурам фолликулярного эпителия. Циркулирующие аутоантитела кооперируются на поверхности клеток фолликулярного эпителия с Т-лимфоцитами-киллерами и оказывают цитотоксическое воздействие на гормонально-активные клетки ЩЖ, вызывая деструктивные изменения в тиреоцитах. Следствием этих процессов является снижение функции ЩЖ. Уменьшение выработки тиреоидных гормонов стимулирует повышение синтеза ТТГ с последующим развитием зоба (Петунина Н.А., Герасимов Г.А., 1997; Котова Г.А., 1997) [4]. Так формируется гипертрофический вариант АИТ, впервые описанный Хашимото и получивший его имя. У детей в подавляющем большинстве случаев выявляется гипертрофическая форма АИТ. Типичным морфологическим признаком АИТ является диффузная или очаговая инфильтрация ЩЖ лимфоцитами и плазматическими клетками, характерно также наличие больших оксифильных клеток Ашкенази. Согласно данным морфологического исследования ткани щитовидной железы М.Э. Бронштейн выделяет 3 основных гистологических варианта АИТ: классический (в 2 формах: диффузный и диффузно-узловой), хронический лимфоматозный тиреоидит и хронический лимфоматозный струмит (Бронштейн М.Э.,1999) [4].

При анализе наших данных АИТ достоверно чаще выявлен у девочек (82%, р<0,05). Наследственный фактор по заболеваниям ЩЖ и сахарному диабету (СД) обнаружен у 25,5% человек, у 3,6% по раку ЩЖ. Достоверно чаще отслеживается отягощенная наследственность по материнской линии (85,2%, р<0,05). В 12,7% случаев АИТ сочетался с СД типа 1, что свидетельствует о формировании аутоммунного полигландулярного синдрома (АПГС) 3А типа. В 1,8% наблюдалось сочетание АИТ с витилиго (АПГС 3С типа).

Течение АИТ в детском и подростковом возрасте имеет ряд особенностей. Заболевание характеризуется постепенным началом, медленным прогрессированием, увеличение ЩЖ может быть умеренным и выявляться у ребенка случайно. Жалоб дети, как правило, не предъявляют. При наличии жалоб они носят, в основном, неспецифический характер и обусловлены сопутствующей патологией, чаще всего симптомами синдрома вегетативной дисфункции. Симптомы сдавления окружающих органов и тканей при АИТ у детей встречаются нечасто, при больших размерах зоба.

При оценке физического развития детей по стандартам ВОЗ большинство детей с АИТ имели нормальное физическое развитие (69%), недостаточность питания 16,5% и избыточный вес 14,5%.

При пальпации у детей с АИТ железа мало отличается от диффузно-нетоксического зоба, поверхность ее гладкая, контуры четкие. Классические пальпаторные признаки АИТ (неровная, бугристая поверхность железы, неоднородность консистенции) в детском возрасте встречаются нечасто (Малявская С.И., 1999; Котова Г.А., 1997) [4]. При оценке размера ЩЖ (ВОЗ, 2001) у обследуемых пациентов у 65% зоба обнаружено не было, в 33% — зоб 1 ст., в 2% — зоб 2 ст. Поэтому решающее значение в диагностике АИТ у детей принадлежит дополнительным лабораторно-инструментальным методам.

Диагностика АИТ у детей должна основываться на комплексном обследовании, направленном на выявлении характерных клинических и пальпаторных признаков, УЗИ щитовидной железы, исследовании антител к ткани ЩЖ, пункционной биопсии ЩЖ при наличии узловой формы для дифференциальной диагностики с онкопатологией, определении функционального состояния ЩЖ. 

По УЗИ возможно выявление как минимальных диагностических признаков (мелких гипоэхогенных фокусов на изоэхогенном фоне), так и классической УЗ-картины АИТ – диффузного снижения эхогенности тиреоидной ткани или диффузно-неоднородной структуры. По УЗИ у обследуемых пациентов у 48% обнаружена гипертрофическая форма АИТ, у 45% ЩЖ не увеличена, а у 7% отмечено уменьшение в объёме ЩЖ, что формирует атрофическую форму хронического АИТ. У 24% помимо УЗ-признаков АИТ описаны коллоидные изменения в ЩЖ, что требует наблюдения за данными образованиями в плане формирования коллоидного зоба на фоне АИТ и возможности росте узлов и онкопатологии.

В нашем исследовании по анализу тиреоидного профиля почти половина детей с АИТ имели нарушение функции ЩЖ (49%), из них 16% - субклинический гипотиреоз, 31% — гипотиреоз, 4% — гипертиреоз. По данным отечественных авторов в начале века у подавляющего большинства детей и подростков с начальной стадией АИТ клинические признаки нарушения функции ЩЖ отсутствовали и сохранялось эутиреоидное состояние. И только в каждом пятом случае диагностировался субклинический гипотиреоз (Шилин Д.Е., 1999) [4].

У 1/3 обследуемых нами пациентов был выявлен гипотиреоз, лабораторно с повышением ТТГ и снижением св.Т4. Среди клинических симптомов отмечались сухость кожных покровов у 15% обследуемых, ломкость волос с выпадением, брадикардия, нарушение менструального цикла у девушек в 7% случаев. Субклинический гипотиреоз диагностировался у 16% обследуемых на основании повышения уровня ТТГ в сыворотке крови, тогда как уровень св.Т₄ оставался в пределах нормы. Клинических проявлений нарушения функции ЩЖ у данных пациентов диагностировано не было.

Все дети с гипотиреозом получают заместительную терапию левотироксином. Дозы препарата подбираются индивидуально под контролем ТТГ и св.Т4 по достижению эутиреоза. Первый контроль уровня ТТГ рекомендуется проводить не ранее, чем через 2 месяца от начала терапии. Как при явном, так и субклиническом гипотиреозе рекомендуется постоянная заместительная терапия L-тироксином. Далее контроль проводится каждые 6 месяцев [6].

При выраженной гипертрофической форме АИТ (более 30% от долженствующего объёма на площадь поверхности тела) в фазе эутиреоза рекомендуется назначение левотироксина. Препараты тиреоидных гормонов не только способствуют уменьшению или нормализации объёма ЩЖ, но и компенсируют снижение её функции, препятствуют прогрессированию аутоиммунного процесса. Они тормозят секрецию ТТГ гипофизом, снижая тем самым уровень антигенов ЩЖ. Блокирование даже умеренной избыточной секреции ТТГ приводит к обратному развитию зоба (Петунина Н.А., Герасимов Г.А., 1997) [4].

У 4% обследуемых детей АИТ протекал с гипертиреозом, беспокоила в основном тахикардия покоя и повышенная потливость. С такой клинической картиной данное состояние часто расценивается как манифестация диффузного токсического зоба (ДТЗ), что объяснимо трудностями дифференциальной диагностики этих заболеваний. В таких случаях больным проводится консервативное лечение тиреостатиками, доза которых, как правило, ниже, чем при лечении ДТЗ. Обычно для компенсации функции щитовидной железы при гипертиреоидной стадии АИТ достаточно проведение более коротких курсов тиреостатической терапии, чем при ДТЗ. В дальнейшем прогрессирование патологического процесса в щитовидной железе при АИТ приводит к переходу функционального состояния железы в фазу эутиреоза либо субклинического или явного гипотиреоза, что требует назначения заместительной терапии левотироксином.

У всех обследуемых пациентов отмечен повышенный спектр антител к тиреопероксидазе. У 54% детей уровень Ат-ТПО до 100 МЕ/мл, 43% детей более 100 МЕ/мл и 3% свыше 1000 МЕ/мл. Повышение спектра антител прямо пропорционально нарастанию степени гипотиреоза и, следовательно, дозе заместительной терапии. При высоком спектре Ат-ТПО (более 100 МЕ/мл), по данным нашего исследования, в 3 раза больше детей нуждается в заместительной терапии.

Заключение: выявлена высокая распространенность АИТ среди детей, преимущественно у девочек пубертатного периода, протекающих преимущественно с гипотиреозом, требующего заместительной терапии левотироксином. Дети с подозрением на АПГС требуют расширенной диагностики поражения других органов с генетическим подтверждением.