Медикаментозная терапия первичной мембранозной нефропатии

Гломерулонефриты - заболеваний, протекающих с рецидивирующей и устойчивой гематурией, изолированной протеинурией, нефротическим и хроническим нефритическим синдромами.

В группе заболеваний почек и мочевыводящих путей гломерулонефриты занимают 3-4 место, уступая в распространенности только пиелонефриту и мочекаменной болезни. Именно поэтому необходимо иметь представление о терапии любого из его видов, в том числе мембранозного гломерулонефрита.

Примерно у 20% пациентов с первичной мембранозной нефропатией развиваются полные спонтанные ремиссии нефротического синдрома, критерием которых является протеинурия менее 0,3 г/сут, подтвержденная дважды с интервалом исследований в 1 неделю, при нормальном уровне альбумина сыворотки крови. Примерно у такого же числа пациентов случаются частичные спонтанные нефротического синдрома: протеинурия менее 3,5 г/сут или снижение уровня протеинурии на более 50% от исходного высокого уровня, так же подтвержденные дважды с интервалом исследований в одну неделю, сопровождающиеся улучшением самочувствия пациента [3].

Спонтанные ремиссии продолжаются до 18-24 месяц, но чаще всего они крайне нестабильны. Частота спонтанных ремиссий тем ниже, чем более высокий уровень протеинурии выявляется на момент диагностирования мембранозной нефропатии.

Основными факторами, наиболее точно предсказывающие неблагоприятный почечный прогноз, являются высокая персистирующая протеинурия, нарушенная функция почек на момент диагностирования мембранозного гломерулонефрита, а также ее ухудшение в течение 6 месяц после установления диагноза.

Стратификация риска прогрессирования мембранозной нефропатии:

Низкий риск прогрессирования имеют больные мембранозным гломерулонефритом с протеинурией менее 4 г/сут, с ненарушенной и сохранившейся функцией почек на момент диагностирования и в течение 6 месяцев после установления диагноза. До 90% пациентов с низкой степенью риска не имеют почечной недостаточности в ближайшие 10 лет после установления диагноза мембранозной нефропатии.

Средний уровень риска прогрессирования почечное недостаточности имеют пациенты с протеинурией 4-8 г/сут, с ненарушенной и сохранившейся функцией почек на момент диагностирования и в течение 6 месяцев после установления диагноза. Около половины пациентов данной группы риска не имеют почечной недостаточности через 10 лет после диагностирования мембранозной нефропатии.

Высокий уровень риска прогрессирования имеют пациенты с протеинурией более 8 г/сут, независимо от сохранности функций почек. До 80% больных данной группы имеют почечную недостаточность через 10 лет после выявления мембранозного гломерулонефрита. В сочетании с нарушенной функцией почек, а также при обнаружении тубулоинтерстициальных изменений в тканях почек вероятность развития почечной недостаточности значительно увеличивается [1].

Больным мембранозной нефропатией без нефротического синдрома (т.е. пациентам с низким уровнем риска) нецелесообразно проводить иммуносупрессивную терапию, т.к. риск развития почечной недостаточности у них не велик, а проявлениям нефротического синдрома они не подвержены.

Все пациенты с данным диагнозом должны находиться под наблюдением нефролога с целью своевременного выявления артериальной гипертензии, роста уровня протеинурии.

При протеинурии более 0,5 г/сут назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) с целью снижения протеинурии, а также замедления развития фиброза в тканях почек.

У пациентов с мембранозной нефропатией и дислипидемией проводится коррекция нарушений липидного обмена исходя из рекомендаций для больных хронической болезнью почек.

Пациентам с артериальной гипертонией показано своевременное лечение антигипертензивными препаратами. Препаратами выбора в данной ситуации являются иАПФ и БРА, т.к. и те, и другие оказывают и кардипротективное, и нефропротективное действия. В случае непереносимости препаратов одной из этих групп возможна замена на препараты другой группы, т.к. иАПФ и БРА взаимозаменяемы.

В связи с возможностью развития при первичной мембранозной нефропатией спонтанных ремиссий, у пациентов с нефротическим синдромом без нарушения функции почек возможно отсрочка начала иммуносупрессивной терапии как минимум на 6 месяцев с назначением препаратов двух вышеупомянутых групп (иАПФ, БРА)

Инициальную иммуносупрессивную терапию следует проводить только тем пациентам с мембранозной нефропатией с нефротическим синдромом, если у них имеется хотя бы одно из следующих условий:

1. Протеинурия превышает 4 г/сут у взрослых и 2,5 г/сут у детей, сохраняется на уровне более 50% от исходного и не имеет тенденцию к снижению на фоне приема препаратов (БРА, иАПФ) в течение наблюдения как минимум 6 месяцев;
2. Наличие тяжелых и жизнеугрожающих симптомов, связанных с нефротическим синдромом;
3. Креатинин сыворотки крови повышается более, чем на 30%, в течение 6-12 месяцев от момента диагностирования мембранозной нефропатии [2].

Для инициальной иммуносупрессивной терапии рекомендуется шестимесячный курс с чередованием циклов глюкокортикостероидов (преднизолон) внутрь или внутривенно и алкилирующих препаратов (т.е. цитостатические препараты: циклофосфамид, хлорамбуцил). Среди последних наиболее предпочтителен циклофосфамид, т.к. имеет меньше нежелательных побочных эффектов по сравнению с хлорамбуцилом при той же клинической эффективности.

Альтернативой глюкокортикостероидам и цитостатическим препаратам являются ингибиторы кальцинейрина. Данные препараты рекомендуется использовать для инициальной терапии мембранозного гломерулонефрита минимум 6 месяцев у больных с нефротическим синдромом, имеющим хотя бы одно условие для проведения инициальной терапии и противопоказания к назначению глюкокортикостероидов и цитостатических препаратов.

В целом прогноз для пациентов с мембранозной нефропатией благоприятный.

Таким образом, знания о терапии мембранозного гломерулонефрита позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов, а также добиться значительной отсрочки наступления осложнений заболевания в случае необратимости повреждения тканей почки.