Клинический случай транскатетерной имплантации аортального клапана у пациента с критическим аортальным стенозом

Стеноз аортального клапана, или аортальный стеноз (АС), является наиболее распространенным заболеванием клапана в развитых странах. На сегодняшний день самое крупное популяционное исследование, представленное Национальным институтом сердца, легких и крови, включало 11 911 пожилых жителей США. Систематическое эхокардиографическое исследование показало распространенность АС<0,2% у пациентов до 65 лет и 2,8% лиц старше 75 лет. Европейское исследование Tromso, включавшее 3273 пациентов, сообщало о более высокой распространенности АС - 9,8% у пожилых людей в возрасте от 80 до 89 лет [1, с. 70].

АС характеризуется уменьшением площади аортального клапана за счет утолщения, фиброза и кальцификации створок клапана.

Наиболее частой причиной АС у взрослых является сенильная дегенерация аортального клапана с его кальцификацией. Этот процесс прогрессирует с возрастом и включает в себя отложение липидов, воспаление створок и количественное увеличение содержания гидроксиапатита кальция в анатомических структурах аортального клапана. Другие причины АС: двустворчатый аортальный клапан, ревматический вальвулит, инфекционный эндокардит [1, с. 71].

АС - прогрессирующее заболевание, которое может длиться десятилетиями и вследствие постоянной перегрузки левого желудочка (ЛЖ) давлением неуклонно приводит к выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ, диастолической, а затем и систолической сердечной недостаточности. Появление типичных симптомов, таких как одышка, стенокардия и обмороки, тесно связаны с тяжестью заболевания [1, с. 71].

Методы открытой хирургической коррекции порока обладают высокой эффективностью, однако учитывая развитие рентгенэндоваскулярных технологий появилась возможность использовать новый подход в хирургическом лечении аортального стеноза [2, с. 108].

На протяжении многих лет хирургическая замена аортального клапана (surgical aortic valve replacement -SAVR) являлась эталонным стандартом лечения тяжелого АС. Однако метод имеет ряд ограничений, например, вмешательство нельзя проводить пожилым пациентам, имеющим высокий риск тяжелых постоперационных осложнений. Появилась необходимость в альтернативном и менее инвазивном подходе, и таковым стал метод транскатетерной имплантации аортального клапана. В 2002 г. произведена первая транскатетерная имплантация аортального клапана (transcatheter aortic valve implantation - TAVI) у человека. Продемонстрировано, что показатели качества жизни, связанные со здоровьем, выше у пациентов, которым выполнена TAVI, чем у больных, которым выполнена SAVR, даже несмотря на бессимптомные церебральные микроинфаркты, которые наблюдаются чаще после TAVI [1, с. 71].

Процедура TAVI включает в себя имплантацию биопротезного клапана с использованием катетера и не требует применения искусственного кровообращения. Чаще всего операция выполняется с использованием трансфеморального доступа [1, с. 71].

Клинический случай

Пациент В., 83 года, заболел остро, 22.10.2020г, когда появились жалобы на выраженную общую слабость, одышку при незначительной нагрузке, сжимающие боли за грудиной, без иррадиации, возникающие при незначительной нагрузке, периодическое головокружение, приступ сердцебиения. Вызвана бригада СМП, доставлен и госпитализирован экстренно в Павлодарский областной кардиологический центр (ПОКЦ). С 22.10.2020 -27.10.2020г находился на стационарном лечении в отделении с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия 2В класса, высокого риска. НРС. Пароксизм ширококомплексной наджелудочковой тахикардии. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Проведена коронарография, по результатам которой рекомендовано консервативное лечение. По данным ЭХОКГ выявлен критический стеноз аортального клапана. 23.10.2020 консультирован кардиохирургами, учитывая ППС. Критический стеноз АК, возраст пациента, сопутствующие заболевания, высокий хирургический риск операции на открытом сердце, рекомендовано проведение эндоваскулярной имплантации АК. 28.10.2020г в плановом порядке госпитализирован в отделение ИВКО ПОКЦ для проведения оперативного лечения имплантации АК трансфеморальным доступом.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия в течение длительного времени. Максимальное повышение АД 200/100 мм.рт.ст., адаптированное АД 130/80 мм.рт.ст. Амбулаторно принимает Диротон 10 мг, Конкор 5 мг. Давность НРС не знает.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Рост: 170 см., вес: 74 кг. ИМТ: 25,6 кг/м2. Избыточный вес. Кожные покровы обычной окраски, чистые, степень влажности повышена, эластичность в норме. Периферических отеков нет. Аускультативно в легких дыхание ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 19 в минуту. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, выслушивается систолический шум над аортой с иррадиацией во все точки аускультации и сосуды шеи. АД справа 100/60 мм.рт.ст., слева 100/70 мм.рт.ст. ЧСС 88 ударов в минуту. Пульс 72 ударов в минуту. Дефицит пульса-16.

По остальным органам и системам без особенностей.

По анализам крови у пациента не наблюдались выраженные патологические изменения.

Инструментальные исследования: Эхокардиография (22.10.2020 21:46) Заключение: ФВЛЖ-50%. Систолическая функция ЛЖ снижена. Гипокинез базального нижнего, базального нижне - бокового, среднего бокового сегментов ЛЖ. Атеросклероз аорты. Кальциноз аортального клапана, основания задней створки митрального клапана. Стеноз аортального клапана 2 степени. Аортальная регургитация 1 - 1,5 степени. Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка без обструкции ВТЛЖ. Дилатация обоих предсердий, ВОА. Митральная, трикуспидальная регургитации 1 - 1,5 степени. Расчетное давление в легочной артерии - 40 мм.рт.ст. Легочная гипертензия 1 степени. Легочная регургитация 1ст.

Чреспищеводная эхокардиография (23.10.2020 09:22) Заключение: Значимый стеноз АК. Кальциноз створок АК 3 степени. Аортальная регургитация 2 степени. Расширение ВОА. Митральная регургитация 2 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Тромбов и образований в камерах сердца не выявлено.

Компьютерная томография сердца с контрастированием (23.10.2020 10:00) Заключение: КТА - признаки выраженного кальциноза створок аортального клапана. Атеросклеротические изменения грудной и брюшной аорты, коронарных артерий, устья ВБА, обеих почечных и подвздошных артерий. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипостатические изменения в задне - дорсальных отделах обоих легких.

Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) с расшифровкой (23.10.2020 10:00) Заключение: Положительная динамика ритма. Ритм синусовый с ЧСС 75 ударов в минуту. Патологический зубец Q, отрицательный зубец.Т во II, III, AVF отведениях. Рубцовые изменения в миокарде нижней стенки.

Диагностическая коронарография от 22.10.2020г: Left main: с неровным контуром, без гемодинамически значимых стенозов, проходим. LAD-: с неровным контуром, без гемодинамически значимых стенозов, проходима. CF-: с неровным контуром, без гемодинамически значимых стенозов, проходима. RCA: с неровным контуром, в среднем сегмнете окклюзирована заполнение антероградное, ретроградное. Тип кровообращения: правый.

28.10.2020г После установки ВЭКС, под анестезией, имплантирован транскатетерный клапан Medtronic CoreValve №29. Пациент переведен в отделение реанимации.

Интраоперационные ультразвуковые исследования (28.10.2020 11:10) Заключение: интраоперационно - Проведено эндопротезирование АК - TAVI. Максимальный градиент -8 мм.рт.ст. Средний - 4мм.рт.ст. УЗИ контроль - парапротезных фистул не выявлено. Функция протеза удовлетворительная. Перикард без особенностей В динамике -18час 45 мин. КДО -104мл,  КСО -45  ФВ -57%. Градиент на клапане – 6 мм.рт.ст., средний - 4мм.рт.ст. Перикард без особенностей.

Эхокардиография (29.10.2020 08:00) Заключение: Состояние после  эндопротезирования АК - TAVI. Максимальный градиент -15 мм.рт.ст., средний - 8 мм.рт.ст.  Парапротезных фистул не выявлено. Функция протеза удовлетворительная. Перикард без особенностей. В динамике :КДО -142 мл,  КСО -57 мл. ФВ - 60 %. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 0 - 1 ст.

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (24 часа) (02.11.2020 08:19) Основной pитм синусовый. Сpедняя ЧСС-76уд./мин. Максимальная ЧСС-105уд./мин. заpегистpиpована в 12ч.50м. (1-е сутки.) Минимальная ЧСС-59уд./мин. заpегистpиpована в 13ч.59м. (1-е сутки.) Заключение: Основной ритм - синусовый. Преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса. Преходящая блокада передне – верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Неполная АВ - блокада I степени. PQmax=203, min=159 ms. Регистрируются единичные комплексы из ЭКС с эффективной навязкой на желудочки.  Патологической депрессии и элевации сегмента ST не выявлено. Инверсия зубца Т в отведениях II, III, AVF. Ширина QRS 159 МS.

Эхокардиография (05.11.2020 08:00) Заключение: В динамике: КДО - 95 мл,  КСО - 37  ФВ - 61 %. Состояние после эндопротезирование АК - TAVI. Максимальный градиент -18 мм.рт.ст. Средний -12 мм.рт.ст., скорость 2,1 м/с. Парапротезных фистул не выявлено. Функция протеза удовлетворительная. Перикард без особенностей.

Состояние в динамике: 28.10.2020г имплантирован TAVI. Первые сутки находился в ОАРИТ. 29.10.2020г переведен в профильное отделение. На 5-е сутки проведено ХМ ЭКГ с целью исключения скрытых НРС, т.к. на ЭКГ после имплантации TAVI полная блокада ЛНПГ, с результатом консультирован аритмологом, рекомендации даны. В динамике на ЭХОКГ - снижение градиента на АК максимальный до 18,0, средний: 12,0 мм.рт.ст., скорость 2,1м/с. Электроды ВЭКС, ЦВК удалены 04.11.2020г, место прокола без признаков воспаления, швы сняты 06.11.2020г. В динамике состояние улучшилось: одышка, боли в сердце не беспокоит, гемодинамика стабильная.

На момент выписки: общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС -61 в мин. Пульс 61 уд в мин. Дефицит пульса-0. АД на обеих руках 120/80 мм. рт. ст. Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

St.localis: правая нижняя конечность теплая, пульсация артерий сохранена, чувствительность и движения не нарушены. Видимых гематом нет. Послеоперационная  рана заживает первичным натяжением, повязка сухая, чистая, швы сняты на 9-е сутки.

Выписан 06.11.2020г с улучшением под дальнейшее наблюдение по месту жительства.

23.12.2020г амбулаторный прием кардиолога. Активных жалоб не предъявляет, одышка, головокружение не беспокоят.

Эхокардиография (29.10.2020 08:00) Заключение: ФВЛЖ-59%. Состояние после эндопротезирования аортального клапана биологическим протезом TAVI. Градиент давления максимальный 24 мм рт.ст., средний: 11 мм.рт.ст. регургитация 0 - 1 ст.; максимальная скорость 2,5 м/с. Кальциноз основания задней створки митрального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Дилатация левого предсердия. Митральная регургитация 1 - 1,5 степени Легочная регургитация 1 степени. Систолическая функция миокарда левого желудочка удовлетворительная.

Таблица 1.

Эхокардиографические данные пациента в динамике.

Заключение. Транскатетерная замена аортального клапана была признана действительной альтернативой хирургической замене аортального клапана у пациентов с высоким и средним операционным риском с тяжёлым аортальным стенозом – это подтверждается данным клиническим случаем. Отмечается хорошая переносимость процедуры, уменьшение сроков госпитализации, по отношению к открытой операции. Данный пациент перенес процедуру без осложнений, отмечается клиническое улучшение самочувствия, качества жизни, улучшение по данным ЭХОКГ.

В настоящее время также рассматривается вопрос о расширении показаний для транскатетерной замены аортального клапана в группе низкого операционного риска. По данной теме ведутся исследования по всему миру, в частности, 28–30 марта 2020 г на 69-м конгрессе Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology, АСС) совместно со Всемирным конгрессом кардиологов, рассматривался доклад – «Двухлетние результаты исследования PARTNER 3», по результатам, транскатетерная имплантация аортального клапана демонстрирует сопоставимую с «открытым» вмешательством эффективность у пациентов именно с низким хирургическим риском на протяжении двух лет наблюдения [3, с. 29].

Данный вопрос остается открытым и требует долгосрочных исследований. Положительные результаты, дали бы возможность лечения пациентов с низким операционным риском, не прибегая к открытой операции.