Эффективность диспансерного наблюдения пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда за период 2014-2016 гг. на участке городской поликлиники

Актуальность. В 21 веке в медицине большая роль отводится профилактической составляющей [1, С. 25-49]. В связи с тем, что предупредить развитие заболевания экономически выгоднее для государства, на первый план на сегодняшний день стала выходить диспансеризация населения [2, С. 79]. Инфаркт миокарда – одна из наиболее острых проблем современной кардиологии и самая распространенная причина инвалидизации и смертности трудоспособного населения. В связи с этим, одной из важнейших задач участкового врача-терапевта является проведение эффективного диспансерного наблюдения пациентов, перенесших в прошлом острый инфаркт миокарда с целью предупреждения и уменьшения количества случаев нетрудоспособности, развития осложнений, летальных исходов, вызванных повторным возникновением инфаркта миокарда [3, С. 7-10].

Объект исследования. 60 пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда за период 2014–2016 гг. на участке городской поликлиники.

Материалы и методы. Данные 60 амбулаторных карт пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда за период с 2014 по 2016 гг., наблюдающихся на участке городской поликлиники. Оценка эффективности диспансерного наблюдения проводилась через 1 год после диагностированного острого инфаркта миокарда по следующим критериям: 1.Улучшение: а) переход в меньший функциональный класс по ХСН, б) достижение целевых уровней показателей артериального давления, липидограммы; 2. Ухудшение: а) переход в больший функциональный класс по ХСН, б) повторный инфаркт миокарда, в) присвоение инвалидности, г) смерть вследствие прогрессирующей патологии сердечно-сосудистой системы; 3. Без изменений.

Результаты исследования. На участке городской поликлиники за период 2014–2016 гг. зарегистрировано 60 больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Из них мужчин было 39 человек (65%), женщин – 21 человек (35%).

Средний возраст пациентов составил 62 ± 4,2 года (средний возраст мужчин – 54,5 ±6,7 года, средний возраст женщин - 64 ±1,5 года). Число пациентов, перенесших инфаркт миокарда в возрасте от 40 до 60 лет – 13 человек (9 мужчин – 85,7%, 4 женщины – 14,3%), от 60 лет – 47 человек (31 мужчина – 53,8%, 16 женщин – 46,2%). Пациентов, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет, среди исследуемых не было.

Все пациенты наблюдались в поликлинике и были взяты на учет терапевтом: в 2014 г. – 8 человек (40%), в 2015 г. – 6 человек (30%), в 2016 г. – 8 человек (40%); а также терапевтом совместно с кардиологом: в 2014 г. – 12 человек (60%), в 2015 г. – 14 человек (70%), в 2016 г. – 12 человек (60%).

Инфаркт миокарда с зубцом Q отмечался в 2014 г. – у 17 человек (85%), в 2015 г. – у 15 человек (75%), в 2016 г. – у 16 человек (80%); инфаркт миокарда без зубца Q в 2014 г. – у 3 человек (15%), в 2015 г. – у 5 человек (25%), в 2016 г. – у 4 человек (20%).

Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика: в 2014 г. проведена 9 пациентам (45%), в 2015 г. – 11 пациентам (55%), в 2016 г. – 14 пациентам (70%). Аортокоронарное шунтирование: в 2014 г. проведено 1 пациенту (5%), в 2015 г. – 1 пациенту (5%), в 2016 г. – 3 пациентам (15%).

Средняя продолжительность нетрудоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом Q составила в 2014 г. – 87 дней, в 2015 г. – 85 дней, в 2016 г. – 81 день; инфаркт миокарда без зубца Q: в 2014 г. – 67 дней, в 2015 г. – 66 дней, в 2016 г. – 61 день.

После перенесенного инфаркта миокарда пациенты проходили реабилитацию в санаторно–оздоровительных центрах в 2014 г. – 13 человек (65%), в 2015 г. – 13 человек (65%), в 2016 г. – 15 человек (75%).

Всем пациентам были даны рекомендации по отказу от курения: 18 человек из 60 (30%) курили, из них 9 бросили курить (15%) и 9 продолжают курить (15%).

Была назначена диета № 10, при этом 39 пациентов (65%) имеют избыточный вес (избыточная масса тела – 18 человек (30%), ожирение I степени – 16 человек (27%), ожирение II степени – 5 человек (8%), ожирение III степени – 2 человека (10%), им была назначена диета № 8. Из 60 пациентов 21 человек (35%) имеют на сегодняшний день нормальную массу тела, 5 из 21 (23%) смогли сбросить вес в течение года при соблюдении диеты. Всем больным были даны рекомендации по ведению здорового образа жизни.

Все пациенты на амбулаторном этапе лечения продолжали получать медикаментозную терапию.

Среди исследуемых ацетилсалициловую кислоту принимали в 2014 г. – 14 человек (70%), в 2015 г. – 13 человек (65%), в 2016 г. – 11 человек (55%). Клопидогрел принимали в 2014 г. – 3 человека (15%), в 2015 г. – 1 человек (5%), в 2016 г. – 3 человека (5%). Принимали двойную антиагрегантную терапию в 2014 г. – 2 человека (10%), в 2015 г. – 3 человека (15%), в 2016 г. – 6 человек (30%).

β-АБ принимали при отсутствии противопоказаний в 2014 г. – 17 человек (85%), в 2015 г. – 12 человек (60%), в 2016 г. – 16 человек (80%).

ИАПФ в 2014 г. принимали 15 человек (75%), в 2015 г. – 12 человек (60%), в 2016 г. – 13 человек (65%). Вследствие приема иАПФ ряд пациентов отмечал развитие побочного эффекта в виде сухого кашля (2014 г. – 4 человека (20%), 2015 г. – 8 человек (40%), 2016 г. – 6 человек (30%)), эти больные были переведены на прием сартанов.

Статины в 2014 г. принимали 19 человек (95%), в 2015 г. – 20 человек (100%), в 2016 г. – 20 человек (100%).

Нитраты короткого действия назначались в 2014 г. 7 пациентам (35%), в 2015 г. – 6 пациентам (30%), в 2016 г. – 9 пациентам (45%) с целью купирования стенокардитических болей.

Блокаторы кальциевых каналов в 2014 г. были назначены 6 пациентам (30%), в 2015 г. – 6 пациентам (30%), в 2016 году – 7 пациентам (35%).

У 100% исследуемых больных была диагностирована хроническая сердечная недостаточность. В течение года после перенесенного инфаркта миокарда стадии ХСН существенно не изменялись.

В начальном периоде лечения количество пациентов с ФК I по ХСН: в 2014 г. – 1 человек (5%), в 2015 г. – 0 человек (0%), в 2016 г. – 1 человек (5%); с ФК II в 2014 г. – 13 человек (65%), в 2015 г. – 11 человек (55%), в 2016 г. – 9 человек (45%); с ФК III в 2014 г. – 6 человек (30%), в 2015 г. – 8 человек (40%), в 2016 г. – 10 человек (50%); 1 пациент с ФК IV среди исследуемых в 2015 г. (5%).

В отдаленном периоде лечения (через 1 год после начала терапии) количество пациентов с ФК I по ХСН: в 2014 г. – 1 человек (5%), в 2015 г. – 1 человек (5%), в 2016 г. – 2 человека (10%); с ФК II в 2014 г. – 15 человек (75%), в 2015 г. – 16 человек (80%), в 2016 г. – 15 человек (75%); с ФК III в 2014 г. – 4 человека (20%), в 2015 г. – 3 человека (15%), в 2016 г.  –3 человека (15%); пациентов с ФК IV среди исследуемых в данный период не было.

Таким образом, улучшение состояния наблюдалось в 2014 г. – у 7 человек (35%), в 2015 г. – у 10 человек (50%), в 2016 г. – у 10 человек (50%).

В 2014 г. из 20 пациентов достигли целевого уровня артериального давления 4 пациента (35%), в 2015г. – 10 пациентов (50%), в 2016 г. – 13 пациентов (65%). Целевых уровней липидов достигли в 2014 г. – 9 человек (45%), в 2015 г. – 10 человек (50%), в 2015 г. – 15 человек (75%).

Ухудшение отмечалось за период 2014–2016 гг. у 12 человек (20%): в 2014 г. у 5 пациентов (25%) вследствие повторного инфаркта миокарда и трансформации стенокардии напряжения в больший функциональный класс и у 1 пациента (5%) вследствие смерти из-за прогрессирующей патологии сердечно-сосудистой системы; в 2015 г. у 3 пациентов (15%) и в 2016 г. у 3 пациентов (15%) вследствие трансформации стенокардии напряжения в больший функциональный класс.

У 27 человек (45%) за период 2014–2016 гг. состояние здоровья без существенной динамики: в 2014 г. – 8 человек (40%), в 2015 г. – 7 человек (35%), в 2016 г. – 7 человек (35%).

Выводы. В динамике с 2014 по 2016 гг.:

1. Увеличилась частота использования эндоваскулярных методов лечения при инфаркте миокарда: применение транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики возросло к 2016 году на 25%; применение аортокоронарного шунтирования - на 10%.

Применение эндоваскулярных методов лечения способствовало снижению сроков временной нетрудоспособности больных, перенесших острый инфаркт миокарда: с зубцом Q - с 87 до 81 дня; без зубца Q - с 67 до 61 дня; 

2. По сравнению с 2014 годом на фоне применяемой терапии к 2016 году увеличилось количество пациентов с более благоприятным течением заболевания: на 10% уменьшилось число случаев повторного инфаркта миокарда; уменьшилось количество больных, переходящих в больший функциональный класс, на 10% и увеличилось на 15% число больных, переходящих в меньший функциональной класс.

3. По отношению к 2014 в 2016 году количество пациентов, достигших целевых показателей артериального давления и липидограммы, увеличилось на 30%.

Однако стоит отметить, что не все пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, достигли целевых уровней данных показателей, что может быть связанно с недостаточной приверженностью к лечению, неадекватной дозировкой препаратов  или недостаточной материальной базой больных для покупки назначенных лекарственных средств.