АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Аннотация. Растущая распространенность сахарного диабета среди населения в целом имеет множество последствий для амбулаторного анестезиолога. Осложнения, особенно связанные с плохим гликемическим контролем, могут повлиять на многие системы органов. Крайне важно, чтобы анестезиологи и специалисты по седации обладали глубокими знаниями патофизиологии сахарного диабета и сопутствующих заболеваний, которые обычно сопровождают его. Анестезиологи и поставщики седативных средств также должны понимать определенные хирургические и анестезиологические соображения при планировании эффективной и безопасной анестезии для пациентов с диабетом. В связи с этим, целью данного исследования является анализ анестезиологического обеспечения больных сахарным диабетом и оценка рисков.

Ключевые слова: анестезиология, сахарный диабет, анестетики, инсулинотерапия, гипогликемия, гипергликемия

Введение. Сахарный диабет (СД) характеризуется нарушением углеводного обмена, что приводит к гипергликемии и увеличению периоперационной заболеваемости и смертности. Он развивается с разнообразными и прогрессирующими физиологическими изменениями, и анестезиологическое обеспечение требует внимания в отношении вмешательства этого заболевания во многие системы органов и их соответствующих осложнений. Анамнез пациента, физикальное обследование и дополнительные обследования важны в предоперационном ведении, особенно гликозилированный гемоглобин (HbA1c), который имеет сильное прогностическое значение для осложнений, связанных с диабетом.

Целью хирургического планирования является сокращение времени голодания и сохранение режима дня пациента. Пациенты с СД 1 типа должны получать инсулин (даже во время предоперационного голодания) для удовлетворения основных физиологических потребностей и предотвращения кетоацидоза. В то время как пациенты с СД 2 типа, получающие множественные инъекционные и пероральные препараты, предрасположены к развитию гипергликемического гиперосмолярного состояния (ГГС). Таким образом, управление гипогликемическими средствами и различными типами инсулина имеет основополагающее значение, а также определение хирургического графика и, следовательно, количества потерянных приемов пищи для коррекции дозы и отмены препарата.

Целью данного исследования является анализ анестезиологического обеспечения больных сахарным диабетом и оценка рисков.

Методы исследования

Исследование направленно на обзорный анализ научной литературы по теме исследования. Поиск материалов проходило в нескольких базах данных, включая Medline через PubMed, e-Library, Esilver, Researchgate, academic.edu. После библиографического обзора были отобраны статьи с лучшим методологическим оформлением. Языковых ограничений не было. Поиски проводились в период с 10 февраля по 10 апреля 2022 года. Для анализа были выбраны статьи за последний двадцать лет. Ключевыми словами для поиска были: «сахарный диабет», «Анестезия», «Гликемический контроль», «Периоперационный уход».

Результаты и обсуждение

Во время операции больных сахарным диабетом анестезия и оперативное вмешательство могут усугубить их состояние. У пациентов с плохо контролируемым уровнем глюкозы в крови могут быть серьезные осложнения, такие как кетоацидоз, недостаточность кровообращения, послеоперационные инфекционные осложнения и даже смерть.

Котагал М., Саймонс Р.Г., Хирш И.Б. и соавт. Отмечают, что периоперационная смертность пациентов с диабетом или предоперационной гипергликемией выше, чем у пациентов без диабета или гипергликемии [1, с. 97]. Снижение вариабельности уровня глюкозы во время госпитализации для операции имеет важное значение для пациентов с диабетом 2 типа для снижения частоты повторных госпитализаций и продолжительности пребывания в стационаре. Гликированный гемоглобин (HBA1c) может также выявить пациентов с повышенным риском послеоперационных осложнений и возможностью повторной госпитализации [2, с. 142].

Гарг Р., Шуман Б., Бадер А. и др. пишут, что регулярный предоперационный стационарный мониторинг и контроль уровня глюкозы в крови может улучшить интраоперационный и послеоперационный гликемический контроль и снизить частоту гипогликемии. Эти изменения могут в конечном итоге улучшить клинические исходы [3, с. 858]. Чтобы удовлетворить потребности хирургии, пациенты должны быть анестезированы, и часто им приходится выбирать общую анестезию. Чтобы пациенты могли пройти периоперационный период гладко и безопасно, нам необходимо выбрать соответствующие анестетики и протоколы анестезии. Протоколы общей анестезии включают тотальную внутривенную анестезию (TIVA), общую ингаляционную анестезию (TIHA) и внутривенно-ингаляционную комбинированную анестезию. Влияние периоперационных анестетиков на уровень глюкозы в крови пациентов с диабетом или без него будет играть существенную роль в послеоперационном восстановлении пациентов.

Согласно исследованиям Каримян Н., Никулисяну П., Амар-Зифкин А. и др. у больных с неудовлетворительным контролем гликемии рана часто не заживает или даже некрозирует из-за недостаточной прочности новой ткани и инфекции [4, c. 68]. Кроме того, диабет и острая периоперационная гипергликемия могут быть связаны с повышенным риском периоперационного нейрокогнитивного расстройства (PND).

В настоящее время во время операции обычно используются внутривенные седативные или ингаляционные препараты в сочетании с опиоидными анальгетиками и миорелаксантами. Бензодиазепины, внутривенные транквилизаторы, могут снижать секрецию кортизола и инсулина.

Некоторые исследования таких авторов как: Лонг К.А., Фанг З.Б., Ху Ф.Ю., Маргонис Г.А., Амини Н., Сасаки К., Ким Х., Хан Дж., Юнг С.М. и др. показали, что летучие анестетики нарушают толерантность к глюкозе и ингибируют секрецию инсулина, ингибируя АТФ-чувствительные К + -каналы на β-клетках, что приводит к периоперационной гипергликемии. Другие исследования показали, что инфузия высоких доз пропофола может снизить уровень глюкозы и норадреналина в крови, тем самым снижая периоперационный уровень глюкозы в крови. Эксперименты на животных показали, что летучие анестетики могут вызывать гипергликемию у сытых крыс. Впоследствии клинические испытания на обычных пациентах показали, что по сравнению с внутривенной анестезией летучие анестетики с большей вероятностью увеличивают частоту интраоперационной и послеоперационной гипергликемии при более низком уровне инсулина. Последнее ретроспективное исследование показывает, что севофлуран и пропофол сопоставимы с частотой и клиническими результатами периоперационной гипергликемии у пациентов с диабетом 2 типа, перенесших операцию на легких. До сих пор отсутствуют качественные клинические данные, касающиеся выбора схем анестезии при сахарном диабете 2 типа. Необходимо разработать проспективное рандомизированное контролируемое исследование для сравнения влияния двух вариантов общей анестезии на уровень глюкозы в крови и осложнения у больных СД 2 типа [5, с.1219], [6, с.228], [7, с. 54].

Стрессовая реакция, вызванная операцией, может приводить к возбуждению симпатического нерва, далее приводит к увеличению секреции катехоламинов, кортизола и глюкагона в кровь, что способствует глюконеогенезу и распаду гликогена, в конечном итоге приводит к повышению уровня глюкозы в крови. В то же время — это может привести к резистентности к инсулину и нарушению сигнала инсулина для дальнейшего повышения уровня глюкозы в крови. Большое количество исследований показало, что периоперационная гипергликемия связана с плохим прогнозом, включая раневую инфекцию, пневмонию и сердечно-сосудистые события. Эффективный контроль уровня глюкозы в крови полезен для снижения послеоперационной смертности, времени госпитализации и послеоперационных осложнений.

Влияние хирургического стресса и анестезии на метаболический контроль

Некоторые состояния у больных сахарным диабетом могут привести к ухудшению гипергликемии в периоперационном периоде. Хирургический стресс вызывает нейроэндокринный ответ и глюкагон, адреналин и кортизол (контррегуляторные гормоны) являются первыми секретируемыми гормонами. Эти гормоны приводят к катаболическому состоянию, что способствует периоперационной гипергликемии. В крайних случаях повышение уровня контррегуляторных гормонов и последующая гипергликемия могут привести к метаболической декомпенсации и привести к диабетическому кетоацидозу у пациентов с СД1 или в гиперосмолярном гипергликемическом некетотическом состоянии (СД2).

Симха В., Шах П. в своем исследовании пишут, что лекарства, используемые во время операции, также могут влиять на степень гипергликемии у пациентов с диабетом. Анестетики и седативные средства могут влиять на гомеостаз глюкозы посредством модуляции симпатического тонуса. Фактически, некоторые анестетики могут снижать секрецию катаболических гормонов или изменять секрецию инсулина у пациентов с СД2 с остаточной секрецией инсулина [8, c. 399].

Алдам П., Леви Н., Холл Г.М. пишут, что общая анестезия может маскировать общие признаки и симптомы гипогликемии, что является одной из основных проблем анестезиологов в периоперационном периоде. Выбор анестетика может повлиять на гомеостаз глюкозы. Высокие дозы бензодиазепинов и агонистов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) снижают секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола и могут снижать гипергликемический ответ на операцию. Этомидат ингибирует синтез стероидов надпочечниками путем блокирования активности 11β-гидроксилазы и вызывает снижение гипергликемического ответа на операцию. Клонидин снижает симпатический тонус и высвобождение норадреналина. на нервных окончаниях. Высокие дозы опиоидов, по-видимому, уменьшают гипергликемический ответ на операцию за счет снижения катаболических гормонов. Исследования in vitro показали, что ингаляционные анестетики, такие как галотан и изофлуран, ингибируют нормальную выработку инсулина, запускаемую глюкозой, дозозависимым образом и приводят к гипергликемической реакции [9, c. 906].  

Согласно исследованию Палермо Н.Э., Джанчандани Р.Ю., Макдоннелл М.Э. и др. регионарная анестезия, включая субарахноидальную, эпидуральную и другие регионарные блокады, может модулировать секрецию катаболических гормонов и инсулина. Активации симпатической нервной системы и гипоталамо-гипофизарной оси, вызванной хирургическим стрессом, можно избежать с помощью этого типа анестезии. У пациентов с инсулинорезистентностью некоторые авторы показали, что регионарная анестезия и эпидуральная анальгезия по сравнению с общей анестезией могут уменьшить степень инсулинорезистентности в раннем послеоперационном периоде. Однако существуют оговорки и опасения относительно использования регионарной анестезии у пациентов с СД, как для периферических блокад, так и для техники нейроаксиального доступа [10, c. 33].

Клинические исследования предполагают повышенную чувствительность к местным анестетикам у пациентов с диабетом, перенесших блокады периферических нервов. Более того, диабетические нервы менее чувствительны к электрической стимуляции, что теоретически увеличивает риск повреждения нерва иглой при попытке определить местонахождение нерва с помощью стимулятора периферических нервов. По этим причинам рекомендации по блокаде периферических нервов у очень симптоматических пациентов заключаются в ограничении концентрации и дозы местного анестетика, избегании использования эпинефрина в качестве адъюванта и использовании ультразвука в качестве ориентира, чтобы кончик иглы не касался нерва. Кроме у пациентов с диабетом чаще развиваются эпидуральные абсцессы и гемодинамическая нестабильность после нейроаксиальных блокад (пациенты с вегетативной невропатией) [10, c.39].

Заключение

У больных СД повышен риск развития периоперационных осложнений. Метаболический стресс, вызванный хирургическим вмешательством, приводит к увеличению потребности в инсулине, что может вызвать декомпенсацию и гипергликемию. Перед хирургическим вмешательством крайне важна тщательная оценка характеристик этих пациентов, включая лечение СД. Периоперационное ведение, в частности медикаментозное лечение, должно быть скорректировано в соответствии с обычным состоянием пациента и характеристиками хирургического вмешательства (тип и продолжительность). Если период голодания ограничен пропущенным приемом пищи, выбор состоит в том, чтобы сохранить или изменить способ, которым обычно используется лекарство. Если прогнозируются более длительные периоды голодания, внутривенное вливание инсулина с переменной скоростью(VRIII) и требуется оценка специалиста. Доказательств по периоперационному назначению лекарств все еще мало, и нет согласия между различными руководствами, поэтому необходимы дополнительные клинические испытания, чтобы определить наилучшее планирование лечения этих пациентов.