Статья:

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Конференция: LI Студенческая международная научно-практическая конференция «Естественные и медицинские науки. Студенческий научный форум»

Секция: Медицина и фармацевтика

Выходные данные
Кадирбаев К.А., Алмуканова З.Х., Ибатолла Б.Н. [и др.] АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ // Естественные и медицинские науки. Студенческий научный форум: электр. сб. ст. по мат. LI междунар. студ. науч.-практ. конф. № 5(51). URL: https://nauchforum.ru/archive/SNF_nature/5(51).pdf (дата обращения: 26.11.2024)
Лауреаты определены. Конференция завершена
Эта статья набрала 0 голосов
Мне нравится
Дипломы
лауреатов
Сертификаты
участников
Дипломы
лауреатов
Сертификаты
участников
на печатьскачать .pdfподелиться

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Кадирбаев Касым Авесбаевич
резидент, Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова, Казахстан, г. Алматы
Алмуканова Зарина Халиулаевна
резидент, Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова, Казахстан, г. Алматы
Ибатолла Бибарыс Назымбекұлы
резидент, Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова, Казахстан, г. Алматы
Какенов Ерасыл Қайратұлы
резидент, Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова, Казахстан, г. Алматы
Жапасов Данияр Айдарулы
резидент, Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова, Казахстан, г. Алматы

 

Аннотация. Растущая распространенность сахарного диабета среди населения в целом имеет множество последствий для амбулаторного анестезиолога. Осложнения, особенно связанные с плохим гликемическим контролем, могут повлиять на многие системы органов. Крайне важно, чтобы анестезиологи и специалисты по седации обладали глубокими знаниями патофизиологии сахарного диабета и сопутствующих заболеваний, которые обычно сопровождают его. Анестезиологи и поставщики седативных средств также должны понимать определенные хирургические и анестезиологические соображения при планировании эффективной и безопасной анестезии для пациентов с диабетом. В связи с этим, целью данного исследования является анализ анестезиологического обеспечения больных сахарным диабетом и оценка рисков.

 

Ключевые слова: анестезиология, сахарный диабет, анестетики, инсулинотерапия, гипогликемия, гипергликемия

 

Введение. Сахарный диабет (СД) характеризуется нарушением углеводного обмена, что приводит к гипергликемии и увеличению периоперационной заболеваемости и смертности. Он развивается с разнообразными и прогрессирующими физиологическими изменениями, и анестезиологическое обеспечение требует внимания в отношении вмешательства этого заболевания во многие системы органов и их соответствующих осложнений. Анамнез пациента, физикальное обследование и дополнительные обследования важны в предоперационном ведении, особенно гликозилированный гемоглобин (HbA1c), который имеет сильное прогностическое значение для осложнений, связанных с диабетом.

Целью хирургического планирования является сокращение времени голодания и сохранение режима дня пациента. Пациенты с СД 1 типа должны получать инсулин (даже во время предоперационного голодания) для удовлетворения основных физиологических потребностей и предотвращения кетоацидоза. В то время как пациенты с СД 2 типа, получающие множественные инъекционные и пероральные препараты, предрасположены к развитию гипергликемического гиперосмолярного состояния (ГГС). Таким образом, управление гипогликемическими средствами и различными типами инсулина имеет основополагающее значение, а также определение хирургического графика и, следовательно, количества потерянных приемов пищи для коррекции дозы и отмены препарата.

Целью данного исследования является анализ анестезиологического обеспечения больных сахарным диабетом и оценка рисков.

Методы исследования

Исследование направленно на обзорный анализ научной литературы по теме исследования. Поиск материалов проходило в нескольких базах данных, включая Medline через PubMed, e-Library, Esilver, Researchgate, academic.edu. После библиографического обзора были отобраны статьи с лучшим методологическим оформлением. Языковых ограничений не было. Поиски проводились в период с 10 февраля по 10 апреля 2022 года. Для анализа были выбраны статьи за последний двадцать лет. Ключевыми словами для поиска были: «сахарный диабет», «Анестезия», «Гликемический контроль», «Периоперационный уход».

Результаты и обсуждение

Во время операции больных сахарным диабетом анестезия и оперативное вмешательство могут усугубить их состояние. У пациентов с плохо контролируемым уровнем глюкозы в крови могут быть серьезные осложнения, такие как кетоацидоз, недостаточность кровообращения, послеоперационные инфекционные осложнения и даже смерть.

Котагал М., Саймонс Р.Г., Хирш И.Б. и соавт. Отмечают, что периоперационная смертность пациентов с диабетом или предоперационной гипергликемией выше, чем у пациентов без диабета или гипергликемии [1, с. 97]. Снижение вариабельности уровня глюкозы во время госпитализации для операции имеет важное значение для пациентов с диабетом 2 типа для снижения частоты повторных госпитализаций и продолжительности пребывания в стационаре. Гликированный гемоглобин (HBA1c) может также выявить пациентов с повышенным риском послеоперационных осложнений и возможностью повторной госпитализации [2, с. 142].

Гарг Р., Шуман Б., Бадер А. и др. пишут, что регулярный предоперационный стационарный мониторинг и контроль уровня глюкозы в крови может улучшить интраоперационный и послеоперационный гликемический контроль и снизить частоту гипогликемии. Эти изменения могут в конечном итоге улучшить клинические исходы [3, с. 858]. Чтобы удовлетворить потребности хирургии, пациенты должны быть анестезированы, и часто им приходится выбирать общую анестезию. Чтобы пациенты могли пройти периоперационный период гладко и безопасно, нам необходимо выбрать соответствующие анестетики и протоколы анестезии. Протоколы общей анестезии включают тотальную внутривенную анестезию (TIVA), общую ингаляционную анестезию (TIHA) и внутривенно-ингаляционную комбинированную анестезию. Влияние периоперационных анестетиков на уровень глюкозы в крови пациентов с диабетом или без него будет играть существенную роль в послеоперационном восстановлении пациентов.

Согласно исследованиям Каримян Н., Никулисяну П., Амар-Зифкин А. и др. у больных с неудовлетворительным контролем гликемии рана часто не заживает или даже некрозирует из-за недостаточной прочности новой ткани и инфекции [4, c. 68]. Кроме того, диабет и острая периоперационная гипергликемия могут быть связаны с повышенным риском периоперационного нейрокогнитивного расстройства (PND).

В настоящее время во время операции обычно используются внутривенные седативные или ингаляционные препараты в сочетании с опиоидными анальгетиками и миорелаксантами. Бензодиазепины, внутривенные транквилизаторы, могут снижать секрецию кортизола и инсулина.

Некоторые исследования таких авторов как: Лонг К.А., Фанг З.Б., Ху Ф.Ю., Маргонис Г.А., Амини Н., Сасаки К., Ким Х., Хан Дж., Юнг С.М. и др. показали, что летучие анестетики нарушают толерантность к глюкозе и ингибируют секрецию инсулина, ингибируя АТФ-чувствительные К + -каналы на β-клетках, что приводит к периоперационной гипергликемии. Другие исследования показали, что инфузия высоких доз пропофола может снизить уровень глюкозы и норадреналина в крови, тем самым снижая периоперационный уровень глюкозы в крови. Эксперименты на животных показали, что летучие анестетики могут вызывать гипергликемию у сытых крыс. Впоследствии клинические испытания на обычных пациентах показали, что по сравнению с внутривенной анестезией летучие анестетики с большей вероятностью увеличивают частоту интраоперационной и послеоперационной гипергликемии при более низком уровне инсулина. Последнее ретроспективное исследование показывает, что севофлуран и пропофол сопоставимы с частотой и клиническими результатами периоперационной гипергликемии у пациентов с диабетом 2 типа, перенесших операцию на легких. До сих пор отсутствуют качественные клинические данные, касающиеся выбора схем анестезии при сахарном диабете 2 типа. Необходимо разработать проспективное рандомизированное контролируемое исследование для сравнения влияния двух вариантов общей анестезии на уровень глюкозы в крови и осложнения у больных СД 2 типа [5, с.1219], [6, с.228], [7, с. 54].

Стрессовая реакция, вызванная операцией, может приводить к возбуждению симпатического нерва, далее приводит к увеличению секреции катехоламинов, кортизола и глюкагона в кровь, что способствует глюконеогенезу и распаду гликогена, в конечном итоге приводит к повышению уровня глюкозы в крови. В то же время — это может привести к резистентности к инсулину и нарушению сигнала инсулина для дальнейшего повышения уровня глюкозы в крови. Большое количество исследований показало, что периоперационная гипергликемия связана с плохим прогнозом, включая раневую инфекцию, пневмонию и сердечно-сосудистые события. Эффективный контроль уровня глюкозы в крови полезен для снижения послеоперационной смертности, времени госпитализации и послеоперационных осложнений.

Влияние хирургического стресса и анестезии на метаболический контроль

Некоторые состояния у больных сахарным диабетом могут привести к ухудшению гипергликемии в периоперационном периоде. Хирургический стресс вызывает нейроэндокринный ответ и глюкагон, адреналин и кортизол (контррегуляторные гормоны) являются первыми секретируемыми гормонами. Эти гормоны приводят к катаболическому состоянию, что способствует периоперационной гипергликемии. В крайних случаях повышение уровня контррегуляторных гормонов и последующая гипергликемия могут привести к метаболической декомпенсации и привести к диабетическому кетоацидозу у пациентов с СД1 или в гиперосмолярном гипергликемическом некетотическом состоянии (СД2).

Симха В., Шах П. в своем исследовании пишут, что лекарства, используемые во время операции, также могут влиять на степень гипергликемии у пациентов с диабетом. Анестетики и седативные средства могут влиять на гомеостаз глюкозы посредством модуляции симпатического тонуса. Фактически, некоторые анестетики могут снижать секрецию катаболических гормонов или изменять секрецию инсулина у пациентов с СД2 с остаточной секрецией инсулина [8, c. 399].

Алдам П., Леви Н., Холл Г.М. пишут, что общая анестезия может маскировать общие признаки и симптомы гипогликемии, что является одной из основных проблем анестезиологов в периоперационном периоде. Выбор анестетика может повлиять на гомеостаз глюкозы. Высокие дозы бензодиазепинов и агонистов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) снижают секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола и могут снижать гипергликемический ответ на операцию. Этомидат ингибирует синтез стероидов надпочечниками путем блокирования активности 11β-гидроксилазы и вызывает снижение гипергликемического ответа на операцию. Клонидин снижает симпатический тонус и высвобождение норадреналина. на нервных окончаниях. Высокие дозы опиоидов, по-видимому, уменьшают гипергликемический ответ на операцию за счет снижения катаболических гормонов. Исследования in vitro показали, что ингаляционные анестетики, такие как галотан и изофлуран, ингибируют нормальную выработку инсулина, запускаемую глюкозой, дозозависимым образом и приводят к гипергликемической реакции [9, c. 906].  

Согласно исследованию Палермо Н.Э., Джанчандани Р.Ю., Макдоннелл М.Э. и др. регионарная анестезия, включая субарахноидальную, эпидуральную и другие регионарные блокады, может модулировать секрецию катаболических гормонов и инсулина. Активации симпатической нервной системы и гипоталамо-гипофизарной оси, вызванной хирургическим стрессом, можно избежать с помощью этого типа анестезии. У пациентов с инсулинорезистентностью некоторые авторы показали, что регионарная анестезия и эпидуральная анальгезия по сравнению с общей анестезией могут уменьшить степень инсулинорезистентности в раннем послеоперационном периоде. Однако существуют оговорки и опасения относительно использования регионарной анестезии у пациентов с СД, как для периферических блокад, так и для техники нейроаксиального доступа [10, c. 33].

Клинические исследования предполагают повышенную чувствительность к местным анестетикам у пациентов с диабетом, перенесших блокады периферических нервов. Более того, диабетические нервы менее чувствительны к электрической стимуляции, что теоретически увеличивает риск повреждения нерва иглой при попытке определить местонахождение нерва с помощью стимулятора периферических нервов. По этим причинам рекомендации по блокаде периферических нервов у очень симптоматических пациентов заключаются в ограничении концентрации и дозы местного анестетика, избегании использования эпинефрина в качестве адъюванта и использовании ультразвука в качестве ориентира, чтобы кончик иглы не касался нерва. Кроме у пациентов с диабетом чаще развиваются эпидуральные абсцессы и гемодинамическая нестабильность после нейроаксиальных блокад (пациенты с вегетативной невропатией) [10, c.39].

Заключение

У больных СД повышен риск развития периоперационных осложнений. Метаболический стресс, вызванный хирургическим вмешательством, приводит к увеличению потребности в инсулине, что может вызвать декомпенсацию и гипергликемию. Перед хирургическим вмешательством крайне важна тщательная оценка характеристик этих пациентов, включая лечение СД. Периоперационное ведение, в частности медикаментозное лечение, должно быть скорректировано в соответствии с обычным состоянием пациента и характеристиками хирургического вмешательства (тип и продолжительность). Если период голодания ограничен пропущенным приемом пищи, выбор состоит в том, чтобы сохранить или изменить способ, которым обычно используется лекарство. Если прогнозируются более длительные периоды голодания, внутривенное вливание инсулина с переменной скоростью(VRIII) и требуется оценка специалиста. Доказательств по периоперационному назначению лекарств все еще мало, и нет согласия между различными руководствами, поэтому необходимы дополнительные клинические испытания, чтобы определить наилучшее планирование лечения этих пациентов.

 

Список литературы: 
1. Котагал М., Саймонс Р.Г., Хирш И.Б. и соавт. Периоперационная гипергликемия и риск нежелательных явлений у пациентов с сахарным диабетом и без него // Журнал Ann. Surg. – 2015. - №261. – С. 97-103.
2. Сии С.Б. Высокая вариабельность уровня глюкозы увеличивает частоту повторных госпитализаций в течение 30 дней у пациентов с диабетом 2 типа, госпитализированных в хирургическое отделение // Журнал Sci. Rep. – 2019. - №9. – С. 142. 
3. Гарг Р., Шуман Б., Бадер А. и др. Влияние предоперационного лечения диабета на гликемический контроль и клинические результаты после плановой операции // Журнал Ann. Surg. – 2018. - №267. – С. 858-62.
4. Каримян Н., Никулисяну П., Амар-Зифкин А. и др. Ассоциация повышенного предоперационного гемоглобина A1c и послеоперационных осложнений у пациентов без диабета: систематический обзор // Журнал J Surg. – 2018. - №42. – С. 61-72.
5. Лонг К.А., Фанг З.Б., Ху Ф.Ю. и др. Плохой гликемический контроль является сильным предиктором послеоперационной заболеваемости и смертности у пациентов, перенесших сосудистую хирургию // J Vasc. Surg. – 2019. - №69. – С. 1219-26. 
6. Маргонис Г.А., Амини Н., Сасаки К. и др. Периоперационная гипергликемия и послеоперационные исходы у пациентов, перенесших резекцию метастазов колоректального рака в печень // J Gastrointest Surg. -  2017. - №21. – С. 228-37. 
7. Ким Х., Хан Дж., Юнг С.М. и др. Сравнение анестезии севофлураном и пропофолом на частоту гипергликемии у пациентов с диабетом 2 типа, перенесших операцию на легких // J Med. – 2018. - №35. – С. 54-62.
8. Симха В., Шах П. Периоперационный контроль уровня глюкозы у пациентов с диабетом, перенесших плановую операцию // Am J Med. – 2019. - №32. – С. 399-400.
9. Алдам П., Леви Н., Холл Г.М. Периоперационное ведение больных сахарным диабетом: новые споры  // Br J Anaesth. – 2014. - №113(6). – С. 906–909. 
10. Палермо Н.Э., Джанчандани Р.Ю., Макдоннелл М.Э. и др. Стрессовая гипергликемия во время операции и анестезии: патогенез и клиническое значение // Curr. Diab. Rep. – 2016. - №16. – С. 33 - 41.