Терапия внебольничных пневмоний антибактериальными препаратами у работников ОАО РЖД на станции г.Киров

Актуальность. В структуре заболеваемости и смертности болезни органов дыхания занимают одно из ведущих мест. Внебольничная пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний, что связано с высокой частотой поражений респираторного тракта, а так же с серьезностью прогноза многих поздно диагностированных и нелеченых пневмоний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России) в Кировской области за период 2014-2016 год отмечается рост зарегистрированных больных с диагнозом «Пневмония».

В 2014 г. было зарегистрировано 4832 случаев заболевания [1], в 2015 г. 5089 случаев, в 2016 г. 5191 случаев [2].

Существует несколько предрасполагающих факторов в сфере работы на РЖД, влияющих на развитие данного заболевания. Наличие диагностических ошибок и поздняя диагностика являются одной из ведущих причин увеличения числа пневмоний у работников РЖД. За последнее время наблюдается учащение случаев пневмоний, при которых клиническая симптоматика не соответствует данным рентгенологического исследования, увеличилось количество пневмоний, протекающих атипично, без выраженной клинической картины.

Этиологическая диагностика представляет, в некоторых случаях, большие затруднения, т.к перечень возбудителей с каждым годом расширяется и прогрессирует модификация возбудителей. В настоящее время этиология заболевания достаточно вариабельна, кроме бактерий (наиболее частые Streptococcus pneumoniae) у пациентов в анализах мокроты выявляются атипичные возбудители (Chlamydophila pneumoniaе ,Mycoplasma pneumoniae), грибы, и вирусы (метапневмовирусами, парагриппа, гриппа, и др.). Нельзя исключить и человеческий фактор в правильности лечения данного заболевания. Такой параметр, как чувствительность к антибиотикам - расшифровать разных типов возбудителя не всегда учитывается специалистами,  что определяет затяжное течение пневмоний и повторное поступление пациентов в стационар с аналогичным диагнозом или с осложнениями. Наличие одного из вышеперечисленных факторов или их совокупность может привести к утяжелению состояния пациента, несвоевременной коррекции лечения, назначению дополнительных лекарственных препаратов. Соответственно прогноз заболевания ухудшается в несколько раз.

Цели исследования:  провести анализ практики применения антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у работников ОАО «РЖД» станции Киров, и сравнить назначаемое лечение с национальными клиническими рекомендациями.

Материалы и методы: за период 2014-2016 года в НУЗ «Отделенческой клинической больницы на станции Киров ОАО «РЖД» находились на госпитализации в терапевтическом отделении 103 пациента с диагнозом внебольничная пневмония. Из них 64 пациента трудоспособного возраста (т.е 61,5 % ). Из них мужчин 64%, женщин 36%. Возраст [44;45] лет.

Таблица 1.

Структура пациентов, госпитализированных с диагнозом внебольничная пневмония

Таблица 2.

Средний возраст  работников ОАО РЖД на станции г.Киров, госпитализированных с диагнозом внебольничная пневмония

В структуре занятости: пенсионеры -36 (34,9%), работающих -64 (62,1%), не работающих -3 (2,9%).

Основными профессиями у исследуемых пациентов являются монтёр пути, слесарь и  машинист, т.е. профессии связанные с безопасностью железнодорожного движения.

Таблица № 3.

Основные профессии госпитализированных пациентов по поводу внебольничной пневмонии

В ходе анализа был выполнен расчет элементарных статистик. Сравнение количественных показателей в исследуемых группах выполнялось с использованием t-критерия Стьюдента. Различия средних величин, коэффициенты корреляции признавались статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждения.

Из всех изученных больных с тяжёлой степенью тяжести было лишь 3,8%. Остальные 96,2%-это пациенты с внебольничной пневмонией средней степени тяжести.

Таблица  4.

Степень тяжести внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

Средний койко-день - 14. Среднее число дней проведённых в стационаре на лечении: [10;14] дней- 18,2%; [7;10) дней- 5,7%; (14;28] дней- 27,8%.

Таблица  5.

Разрешение внебольничной пневмонии в днях у госпитализированных пациентов

По данным проведенного анализа преобладали пациенты с правосторонней пневмонией - 48%.

Таблица 6.

Распространенность процесса у больных

Анализ клинической симптоматики у исследуемых пациентов представлен в таблице № 7. Было выявлено, что наиболее часто встречаемый симптом – это повышение температуры тела.

Таблица 7.

Клиническая симптоматика внебольничных пневмоний у работников ОАО «РЖД» на станции г.Киров

Согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике внебольничных  пневмоний (ВП) у взрослых (2010г) этиология внебольничных пневмоний непосредственно связана с нормальной микрофлорой, которая колонизируется в верхних дыхательных путях. Из всего множества обитателей микрофлоры только некоторые микроорганизмы обладают повышенной вирулентностью и при попадании в нижние дыхательные пути, тем самым, способны вызвать реакцию воспаления. Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) занимает первое место среди данных микроорганизмов.

Атипичные микроорганизмы такие как: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila имеют важное значение в этиологии ВП. Довольно редко встречаются возбудители ВП: Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae. Другие энтеробактерии лишь в исключительных случаях имеют место быть. У больных ВП с такими сопутствующими заболеваниями как муковисцидоз, бронхоэктазы может высеяться такой редкий возбудитель как Pseudomonas aeruginosa.

Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция.

Нередко упоминаются и респираторные вирусы как возбудители  внебольничных пневмоний (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но непосредственное поражение респираторных отделов легких они вызывают нечасто [3].

Всем пациентам НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Киров ОАО «РЖД», заболевшим внебольничной пневмонией,  до назначения антибиотикотерапии проведено бактериологическое исследование мокроты.

Достоверно чаще (р<0,05) встречается Staphylococcus aureus (14%), В-гемолитический стрептококк (11%), Staphylococcus epidermidis (8%). Атакже Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus viridans, Streptococcus agalactiae. Невысеяно: 34%. 

Таблица  8.

Основные возбудители, выявленные в анализе мокроты у госпитализированных пациентов с диагнозом «Внебольничная пневмония»

Основной возбудитель у больных с тяжёлой степенью тяжести В-гемолитический стрептококк.

Для некоторых микроорганизмов развитие бронхолегочного воспаления нехарактерно. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся: Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки, Neisseria spp., Enterococcus spp.,  Candida spp [3].

Из перечисленных микроорганизмов в  ходе нашего исследования были обнаружены: Str.viridans(1,5%), Staphylococcusepidermidis (8%). , Candida  (34%).

Всем пациентам проводилась антибактериальная терапия.

У пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией может быть рекомендовано парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) или эртапенема. Наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре. Это обстоятельство делает оправданным применение β-лактама в комбинации с макролидом. Альтернативой комбинированной терапии (β-лактам ± макролид) может быть монотерапия респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) [3].

В таблице № 9. представлены режимы антибактериальной  терапии у больных с внебольничной пневмонией, выявленные в ходе нашего исследования.

Таблица 9.

Режимы антибактериальной терапии у больных с внебольничной пневмонией

Чаще применяется монотерапия с использованием Цефтриаксона или комбинация препаратов Цефтриаксон + Кларитромицин.

Согласно клиническим рекомендациям лекарственными средствами выбора при тяжелой внебольничной пневмонии считаются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат),  внутривенные цефалоспорины III поколения или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (азитромицин, спирамицин, кларитромицин, эритромицин). Данные комбинации перекрывают почти весь спектр вероятных возбудителей (как типичных, так и «атипичных»)  ВП тяжелой степени тяжести. Из лекарственных средств группы фторхинолонов предпочтение необходимо отдавать респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые вводятся внутривенно. Имеются сведения контролируемых КИ о сопоставимой со стандартным режимом терапии (комбинация β-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при ВП тяжелой степени тяжести. Стоит заметить, аналогичные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) [3].

При  исследовании было выявлено три случая внебольничной пневмонии тяжелой степени тяжести. В первом случае пациенту были назначены: Цефепим( цефалоспорин IV поколения), Клацид (макролид). Во втором случае: Цефепим (цефалоспорин IV поколения), Амикацин (аминогликозид), Левофлоксацин (фторхинолон). В третьем случае: Цефепим( цефалоспорин IV поколения), Левофлоксацин(фторхинолон). Следовательно, при лечении внебольничной пневмонии тяжелой степени тяжести в НУЗ «Отделенческой клинической больнице на станции Киров» ОАО РЖД  отдается предпочтение цефалоспоринам IV поколения.

Проведенное исследование показало, что достоверно чаще (р<0,05)  при антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов в НУЗ «Отделенческой клинической больнице на станции Киров ОАО «РЖД»  применяется: Цефтриаксон (58%), Цефотаксим (34%), Кларитромицин (34%). Так же применяют Амоксиклав (3%), Левофлоксацин (3%), Цефепим (3%), Цефазолин (1,5%).

Таблица 10.

Основные антибактериальные препараты, применяемые у госпитализированных пациентов

Разрешение пневмонии произошло у 100% больных в среднем в течение 15 [14;17] дней.

У 10,5% больных зарегистрирована повторная госпитализация с диагнозом внебольничная пневмония с той же локализацией.

Выводы:

1. Результаты анализа внебольничных пневмоний у работников ОАО «РЖД» показывают, что отмечается преобладание пациентов с правосторонней локализацией пневмонией.

2. Достоверно чаще среди возбудителей внебольничной пневмонии встречается  Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus Staphylococcus epidermidis .

3. Основной возбудитель у больных с тяжёлой степенью тяжести В-гемолитический стрептококк.

4. Достоверно чаще при антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов в НУЗ «Отделенческой клинической больнице на станции Киров ОАО «РЖД»  применяется Цефриаксон, Цефотаксим, Кларитромицин.

5. Назначаемая антибактериальная терапия у пациентов с диагнозом внебольничная пневмония соответствует требованиям национальных рекомендаций.