Внебольничная Пневмония: этиология, антибиотикотерапия

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а с другой – происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и смертности [1].

По данным ВОЗ, пациенты с лекарственно-устойчивыми инфекциями имеют более высокие показатели заболеваемости и смертности [12]. По прогнозам, к 2050 году количество смертельных случаев вследствие заболеваний, вызванных бактериями, устойчивых к лекарственным препаратам, может увеличится до 10 миллионов человек ежегодно [3].

К числу наиболее актуальных «типичных» бактериальных возбудителей тяжелой внебольничной пневмонии (ВП) относятся Streptococcuspneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии – Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilusinfluenzae (H.influenzae) [8]. По данным ряда российских авторов, наиболее частым возбудителем ВП является пневмококк – Streptococcus pneumonia, частота встречаемости которого может достигать 30–60%. По данным российской статистики заболеваемость пневмококковыми инфекциями колеблется от 5–6 до 16–20 случаев на 100 000 населения, встречаясь практически во всех социальных группах населения [5]. Согласно данным зарубежных исследований, наиболее частыми возбудителями легкой и среднетяжелой ВП являлись Str. pneumoniae (9–11%), C. pneumoniae (5,3–10,7%) и H. influenzae (2–12%), а частота пневмонии неустановленной этиологии составляла от 41 до 55% [7]. Соответственно, практический интерес представляет динамика развития устойчивости к антибактериальным химиопрепаратам штаммов Streptococcus pneumoniae и выявляемость резистентных штаммов пневмококка [5]. Первый резистентный к пенициллинам пневмококк был выделен уже в середине 60-х гг. в США из мокроты пациента с пневмонией [9]. Далее наблюдалось возрастание чувствительности пневмококка к пенициллину до 80%, на 2005–2006гг. [11]. Исследованиями было подтверждено развитие процессов формирования резистентности к препаратам ряда макролидов и фторхинолонов [5]. При этом, отмечались региональные особенности S. рneumoniaе относительно резистентности к макролидам [6]. Антибактериальная терапия прогрессирующих респираторных заболеваний предусматривает выбор препаратов, активных в отношении наиболее вероятных возбудителей с учетом региональных и локальных данных по распространенности устойчивости микробов к различным классам антибиотиков [2].

Цель исследования: Выявить спектр микроорганизмов наиболее характерный для внебольничной пневмонии в КЧР. Проанализировать уровень чувствительности данных микроорганизмов к антибиотикам, установить группы антибиотиков, к которым развивается наибольшая резистентность. Определить группы антибиотиков наиболее предпочтительные пациентами при самовольном приеме. Выявить факторы, потенциально способствующие искажению истинной микробиологической картины, при определении чувствительности микроорганизма к антибиотикам путем исследовании мокроты.

Материалы и методы. Было проведено исследование «случай-контроль» на базе Республиканской Клинической Больницы №1 г.Черкесска. Нами были проанализированы результаты посевов на флору мокроты, полученной от больных, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении КЧРКБ, с респираторной патологией. Мокроту от больных получали при поступлении их в стационар (первые 6 часов). Бактериологическое исследование выполнено на базе лаборатории КЧРКБ г. Черкесска. Для гомогенизации мокроты использовался трипсин. В качестве питательных сред использовали кровяной агар, шоколадный агар и среду Сабуро, с последующим выделением чистой культуры и идентификацией. Определение чувствительности к антибактериальным препаратам проводилось диско-диффузным методом. Оценивался диаметр зoн задержки рoста микроорганизмов вокруг дисков, включая диаметр самих дисков, с точностью до 1 мм. Оценку результатов была проведена по стандартам NCCLS (NationalCommitieeforClinicalLaboratoryStandards – NCCLS), включающих определенные критерии интерпретации пограничных концентраций (breakpoint) антибиотика (или пограничные значения, диаметра зоны подавления роста микроорганизмов). Также путем обработки данных анамнеза больных на первичном приеме в приемных отделениях, выявлены группы антибактериальных препаратов, которым пациенты отдают предпочтение при самовольном приеме, на догоспитальном этапе.

Результаты. Нами установлено, что, основной причиной излишнего самовольного приема антибактериальных препаратов является низкая осведомленность населения о показаниях к применению антибиотиков, синонимичное восприятие понятий «противовирусный» и «антибактериальный». При сборе анамнеза заболевания, 39% пациентов уже получали тот или иной антибактериальный препарат, без консультации с врачом, как правило, в недостаточной дозировке и, не соблюдая необходимые сроки длительности лечения. Распространена тенденция к стартовому приему антибиотиков 3 и 4 поколения, без консультации со специалистом, в частности цефалоспоринов (цефтриаксон – 18,3%). Антибактериальные препараты, которым пациенты отдают предпочтение при самовольном приеме, на догоспитальном этапе указаны в рис. 1.

Рисунок 1. Антибактериальные препараты, которым пациенты отдают предпочтение при самовольном приеме, на догоспитальном этапе

В ходе исследования установлено, что в 67% случаев основными патогенами явились Streptococcus pneumonia, в 7% Streptococcus aureus, в 1,6% Enterobacteria pneumonia, в 25% случаев патогенная микрофлора не выявлена, что может быть следствием того, что отбор мокроты у больных внебольничной пневмонией, часто проводится уже на фоне приема антибиотиков (рис. 2).

Рисунок 2. Спектр микроорганизмов выделенных у больных внебольничной пневмонией

Данные по определению чувствительности к различным классам антибактериальных препаратов микроорганизмов, выделенных от госпитализированных больных в КЧРКБ, с респираторной патологией, приведены на рис. 3.

Рисунок 3. Анализ уровня чувствительности микроорганизмов к антибиотикам

По результатам бактериологического исследования у пациентов пульмонологического отделения Республиканской Клинической Больницы (рис. 3) наибольшая резистентность наблюдается к группе тетрациклинов 5%, далее к макролидам, в частности азитромицин 3%, к пенициллинам не чувствительны 3%, к цефалоспоринам 3 поколения резистенты 1,6% исследуемых

Заключение: Внебольничная пневмония имеет преимущественно пневмококковую этиологию, Streptococcuspneumonia выявлена в 67% случаев. Грамотрицательные острые пневмонии составили 1,6% и вызваны в основном бактериями семейства Enterobacteria. Это подтверждает, что в структуре микроорганизмов выделенных у больных внебольничной пневмонией ведущую роль играет грамположительная кокковая флора. Однако, на фоне установленных высоких цифр самовольного приема антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе, выявлена относительно низкая резистентность микроорганизмов к антибиотикам. Необходимо отметить ряд факторов, часто искажающих микробиологическую картину: неправильный сбор мокроты; качество питательных сред [5]; догоспитальный хаотичный прием антибактериальных препаратов; отбор проб мокроты на фоне приема антибиотиков. Распространение первоначального лечения антибиотиками, без установленной активности в отношении возбудителя, приведет к увеличению эмпирического использования антибиотиков широкого спектра, для обеспечения положительно результата при лечении пневмонии [11], чего можно избежать при проведении просветительской работы среди пациентов и снижении доступности антибактериальных препаратов.

Список литературы: