Предикторы неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома в раннем периоде

Введение

Согласно экспертам ВОЗ сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности во всем мире. Согласно статистическим данным, в 2012 году от ССЗ умерло 17,5 миллионов человек, 7,4 миллионов из которых – от ишемической болезни сердца.

В соответствии с литературными данными, повышение уровня некоторых лабораторных показателей, например, гликемии, повышают риск неблагоприятного исхода острого инфаркта миокарда (ОИМ) в раннем и отдаленном периодах.

Следовательно, в современной кардиологии и интенсивной терапии актуальной задачей является установление маркеров, стратифицирующих исход данного состояния.

Материалы и методы исследования

Проводилось одномоментное поперечное исследование. Был проведен ретроспективный анализ 322 историй болезни пациентов с диагнозом «острый инфаркт миокарда», находившихся на лечении в анестезиолого-реанимационном отделении на базе УЗ «1-ая ГКБ» г. Минска за период 2015–2017 гг., поступивших в экстренном порядке. Исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе был проведен анализ лабораторно-инструментальных показателей у всех пациентов с ОИМ при поступлении в анестезиолого-реанимационное отделение. На втором этапе все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от исхода: 1-ая группа – пациенты с летальным исходом, 65 человек (20,2±2,2%), средний возраст 72,2±1,7 лет, преимущественно мужского пола (38 пациентов; 58,5±6,1%); 2-ая группа – пациенты, продолжившие лечение в профильных кардиологических отделениях, 257 человек (79,8±2,2%), средний возраст 72,9±0,8 лет, преимущественно мужского пола (141 пациент; 54,9±3,1%).

В качестве лабораторно-инструментальных показателей учитывались следующие: уровень гликемии при поступлении, ЭКГ-признаки поражения миокарда (локализация поражения, наличие подъема сегмента ST), показатели биохимического исследования крови (БИК) (общий белок, тропонин, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза (ЩФ), аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), билирубин, амилаза, Na, K, Cl, Ca), коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, протромбиновый комплекс, фибриноген, международное нормализованное отношение).

Стратификация риска была оценена по шкалам Grace и TIMI; данные о состоянии пациента получены из медицинской документации (протокол осмотра врача-анестезиолога, протокол интенсивной терапии и мониторинга).

В качестве осложнений были зарегестрированы следующие: острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), разрывы сердца, нарушения ритма.

В соответствии с классификацией T. Killip ОЛЖН была разделена на стадии: I (нет признаков сердечной недостаточности), II (умеренная сердечная недостаточность (влажные хрипы не более чем над 50% легких)), III (отек легких (влажные хрипы более чем над 50% легких)), IV (кардиогенный шок).

С практической точки зрения выявленные аритмии были разделены на 4 группы: жизнеопасные аритмии (фибрилляция желудочков, устойчивая желудочковая тахикардия), потенциально жизнеопасные аритмии (желудочковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая тахикардия), гемодинамически неблагоприятные аритмии (выраженная тахикардия или брадикардия (любой локализации), пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий), нежизнеопасные аритмии: умеренная синусовая тахикардия или брадикардия, редкие суправентрикулярные или желудочковые экстрасистолы, АВ блокада 1 степени или 2 степени 1 типа без нарушения внутрижелудочкового проведения).

Статистическая обработка осуществлялась по программе Statistica 10.0. Результаты количественных признаков представлены в виде медианы и квартильного размаха. При оценке значимости различий между двумя группами количественных показателей использовали U-критерий Манна-Уитни, между несколькими – H-критерий Краскела-Уоллиса. Для выявления различий между группами по качественным признакам использовали критерий χ2 (с поправкой Йетса). Риск неблагоприятного исхода ОИМ оценивали с помощью отношения шансов, достоверным считался уровень выше 1, доверительный интервал оценивали по методу Вольфа. Достоверными считались результаты при уровне значимости p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Достоверные различия выявлены при сравнении обеих групп по наличию сахарного диабета 2 типа (U=5624,0; p<0,05), артериальной гипертензии (U=4383,0; p<0,05), подъема сегмена ST на ЭКГ (U=6084,5; p<0,05), уровня гликемии выше 7,8 ммоль/л (U=256,5; p<0,05), однако это соответствует данным литературы.

Достоверные различия были выявлены в обеих группах при сравнении уровня тропонина и мочевины, что свидетельствует о том, что высокие уровни этих показателей говорят о неблагоприятном прогнозе данного заболевания.

Таблица 1.

Показатели БИК с учетом исхода ОИМ

При анализе локализации форм ОИМ выявлено, что встречаемость передней распространенной локализации имеет статистически достоверные различия в обеих группах.

Таблица 2.

Локализация ОИМ

Обе шкалы стратификации риска имеют достоверные различия в обеих группах, что доказывает возможность их применения.

Таблица 3.

При исследовании выяснено, что уровень тропонина выше 826 (OR=13,3; 95% Cl = 6,3-48,6; χ²=14,3; p<0,05), мочевины выше 23,1 (OR=2,8; 95% Cl = 0,8-6,0; χ²=27,7; p<0,05) и пердней распространенной локализации ОИМ (OR=5,6; 95% Cl = 4,8-6,4; χ²=12,5; p<0,05) повышает риск госпитальной летальности.

А уровень шкалы Grace выше 70% повышает риск развития жизнеугрожающих осложнений (OR=6,1; 95% Cl = 4,3-11,9; χ²=45,6; p<0,05).

Выводы

При поступлении пациента с ОИМ следует учитывать следующие показатели:

•      Уровень мочевины выше 23,08 ммоль/л

•      Уровень тропонина выше 826,0 нг/мл

•      Переднераспространенная локализация на ЭКГ

При оценке коронарогенного риска рекомендуемо использовать шкалу Grace, так как превышение ее уровня в 70% свидетельствует о развитии осложнений, часто не совместимых с жизнью.