Хронические воспалительные заболевания кишечника в детском возрасте (обзор литературы)

Введение

Хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК) – это аутоиммунные заболевания, которые характеризуются хроническим прогрессирующим воспалительно-деструктивным поражением желудочно-кишечного тракта. К ним относятся болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК). На сегодняшний день эти заболевания являются наиболее актуальными проблемами в детской гастроэнтерологии. Повсеместно отмечается рост заболеваемости ХВЗК у детей [1, 2].

Цель исследования

Провести анализ данных литературных источников по изучаемой проблеме.

Материалы и методы исследования

Проанализировать литературные источники, обобщить полученные данные.

Результаты исследования и их обсуждение

Эпидемиология ХВЗК в детском возрасте

Большинство случаев детских ХВЗК приходятся на тяжелые формы.  Стоит отметить, что стремительный рост детской заболеваемости связан не только с совершенствованием диагностики данной патологии, но и с факторами окружающей среды.

Данные по эпидемиологии ХВЗК у детей в РБ отсутствуют. По приблизительным оценкам, в настоящее время распространенность ХВЗК у детей составляет 2,2-6,8 случаев на 100 тысяч детского населения. В последние годы отмечается тенденция роста числа больных БК по сравнению с ЯК. Несмотря на более низкий уровень заболеваемости ХВЗК у детей по сравнению со взрослыми, рост больных ЯК и БК среди детского населения

продолжается в течение последних 30-40 лет. 20-30% случаев ХВЗК берут свое начало в возрасте до 18 лет, при этом отмечается тенденция к росту заболевания в более раннем возрасте.

Согласно эпидемиологическому распределению, в педиатрической практике до 60% ВЗК приходится на болезнь Крона [3, 4, 5].

Этиология ХВЗК

Точная этиология ХВЗК не установлена. Зачастую причиной является целый комплекс факторов: наличие дефектов врожденного и приобретенного иммунитета, генетической предрасположенности, особенностей кишечной микрофлоры и различных факторов внешней среды.

Основным дефектом иммунитета, который способствует развитию ХВЗК, является нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендритами клеток, что приводит к гиперактивации провоспалительных механизмов.

Также при ХВЗК имеет место изменение состава кишечной микрофлоры. В основном на счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetesи Firmicutes.

Патогенез ХВЗК

Наличие вышеупомянутых иммунологических и микробиологических изменений в сочетании с пусковым действием факторов (таких как нервный стресс, дефицит витамина D, питание с низким содержанием пищевых волокон и высоким содержанием белка животного происхождения, кишечные инфекции и др.) вызывает развитие ВЗК. 

Рисунок 1. Предположительный патогенез ХВЗК

В результате взаимного влияния факторов риска происходит активация Th1- и Th17- клеток, гиперэкспрессияпровоспалительных цитокинов, в первую очередь фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкинов 13 и 23, молекул клеточной адгезии. Каскад гуморальных и клеточных реакций приводит к трансмуральному воспалению кишечной стенки. (рисунок 1) [6, 7].

Течение ХВЗК в детском возрасте имеет некоторые особенности, которые обуславливают определенные затруднения в диагностике. Лишь у 25% детей заболевание дебютирует классической триадой- болью в животе, диарейным синдромом и снижением веса. Однако для язвенного колита и болезни Крона характерны и такие внекишечные проявления, как поражение опорно-двигательного аппарата и гепатобилиарной системы, гематологические нарушения, кожные, офтальмологические изменения. Самым частым внекишечным проявлением ВЗК является анемия, которая существенно ухудшает качество жизни, когнитивные функции и увеличивает продолжительность госпитализации пациентов [6, 9].

Также, дети с воспалительными заболеваниями кишечника склонны к изменениям со стороны костной ткани из-за повышения уровня циркулирующих воспалительных цитокинов, нехваткой питания, пониженной физической активностью, применением глюкокортикоидов [9].

Особенности ХВЗК в детском возрасте:

1. Чаще наблюдаются более распространенные формы болезни Крона и язвенного колита

2. Клиническая картина заболеваний менее специфична или стерта

3. Заболевания влияют на особенности физического и полового развития ребенка [10].

Клиническая картина ХВЗК

При обоих формах ХВЗК наблюдаются типичные для них триады. Основные клиническими проявлениями НЯК: примесь крови в стуле, боль в животе, нарушение функции кишечника, при БК – боли в животе, диарея, потеря массы тела [12].

Дифференциальная диагностика: НЯК и БК

Представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Дифференциальная диагностика НЯК от БК

Зачастую диагностика ХВЗК вызывает значительные трудности. В результате чего между появлением первых симптомов и постановкой окончательного диагноза проходит значительно количество времени, что осложняет дальнейшее течение заболевания и подбор рациональной терапии. Возникает необходимость проведения тщательной дифференциальной диагностики между БК и ЯК, а также с инфекционными заболеваниями, паразитарными поражениями, синдромом раздраженного кишечника; полипами, гемангиомами и трещинами толстой кишки, а также рядом достаточно редких поражений кишечника (туберкулезом, дивертикулезом, болезнью Уиппла) [11].

Диагностика ХВЗК

Основывается на анамнезе (постоянные или периодические боли в животе, диарея, примесь крови в каловых массах, потер массы тела), данных клинико-лабораторных исследований (гипо- и нормохромная анемия, лейкоцитоз, нейтрофиллез со сдвигом формулы влево, значимое ускорение СОЭ, повышение показателей белков острой фазы, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипохолестеринемия, гипокалиемия, дисбиоз кишечника различной степени компенсации, положительная реакция на скрытую кровь и кальпротектин, повышение ЦИК и др.), ректоромано- и колоноскопии (основной метод исследования при диагностике ХВЗК, т.к. позволяет определить заболевания еще на ранних стадиях, когда клинические проявления еще выражены слабо), рентгенографии толстой кишки (язвы различной величины и формы (при БК – «булыжная мостовая»), короткие щелевидные синусы, свидетельствующие о наличии слепых свищей, стриктуры) [12].

Определение ASCA (антител к Saccharomyces cerevisae), для диагностически сложных случаев, помогает подтвердить и может служить дополнительным серологическим маркером в диагностике болезни Крона [13].

Лечение ХВЗК

Диетотерапия играет большое значение в комплексе лечебных мероприятий (в разгар болезни назначаю стол П). Ограничивают углеводы и глютен и полностью исключают все виды острой пищи, маринады, молочные продукты, облигатные аллергены. При этом ребенок обязательно должен получать полноценное по своему возрасту питание. При тяжелом течении заболевания и/или выраженных трофических нарушениях показано зондовое энтеральное и парентеральное питание.

Медикаментозное лечение предусматривает назначение противовоспалительной терапии (препараты 5-аминосалициловой кислоты (например, месалазин, в дозе 30-60 мг/кг/сут (не более 4,8 г/сут)), сульфасалазин (начальная доза – 25-75 мг/кг/сут (не более 4 г/сут)).в 3-4 приема, по достижению клинического эффекта дозу постепенно снижают на 1/3-1/2 от начальной; системные и топические глюкокортикоиды). Постепенно определяют минимальную поддерживающую дозу.

Стероиды назначают при умеренной и высокой степени активности ХВЗК, распространенном поражении, развитии внекишечных проявлений и пациентам с локализацией поражения в проксимальных отделах ЖКТ в дозе 1-1,5 мг/кг/сут (не более 60 мг/сут) 1 раз в день сутра. Дозу начинают снижать через 2 недели по 10 мг за неделю, а после снижения до 25 мг – по 5 мг в неделю до достижения поддерживающей.   

Иммуносупрессивная терапия (назначение цитостатиков и антицитокиновых препаратов) – при хроническом активном течении заболевания, развитии стероидорезистентности или стероидозависимости/стероидорезистентности, формировании свищей, частых рецидивах.

При выраженном колитическом синдроме – антибактериальная терапия (метронидазол, ципрофлоксацин и др.).

К дополнительным видам терапии относят: применение пробиотиков, пищеварительных ферментов, репарантов слизистой оболочки, витаминов группы В. С, А, фолиевой кислоты, препаратов железа и кальция.

В последние годы при лечении НЯК и БК широко используются такие методы, как ГБО, УФО крови, гемо- и энтеросорбция, облучение слизистой оболочки кишечника гелий-неоновым лазером, рефлексотерапия [11].

Кроме консервативного лечения, существует и хирургическое, показания к которому делят на абсолютные и относительные (таблица 2).

Таблица 2.

Абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению при ХВЗК [12]

Заключение 

Учитывая проанализироваванные литературные источники и имеющиеся на сегодняшний день данные касаемо хронического воспалительного заболевания кишечника у детей, следует сделать вывод, что тема является актуальной и требует углубленного изучения в направлении поиска биомаркеров ранней неинвазивной диагностики ХВЗК и методов их эффективной персонифицированной терапии.