ЗАВИСИМОСТЬ МЕЖДУ ЧИСЛОМ РОДОВ И СТЕПЕНЬЮ ПРОЛАПСА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Цистоцеле – опущение мочевого пузыря во влагалище, причиной которого является несостоятельность тазовой диафрагмы.

Цистоцеле является наиболее частым видом генитального пролапса (выпадением), который наблюдается более чем у трети женщин с синдромом тазовой дисценции и который почти всегда сочетается с уретроцеле.

В настоящее время частота цистоцеле остается высокой, несмотря на успехи в области профилактики данного состояния, уменьшение родового травматизма, снижение занятости женщин на тяжелых производствах. Факт высокой распространенности, вероятно, связан с увеличением продолжительности жизни.

Основным патогенетическим звеном возникновения цистоцеле является несоответствие между прочностью мышечно-связочно-фасциального аппарата таза и давления, которые оказывается на данный аппарат. Функциональная состоятельность мышечно-связочно-фасциального аппарата теряется после длительной ишемии передней вагинальной стенки во время беременности и родоразрешения через естественные пути, разрыва структур аппарата, их слабости вследствие различных состояний, снижении общего тонуса мышц.

Результатом преобладания внутрибрюшного давления над несостоятельным мышечно-связочно-фасциальным аппаратом является, собственно, цистоцеле, который выдавливается через дефект тазового дна во влагалища с опущением передней стенки влагалища.

Нарушенный отток мочи из мочевого пузыря приводит к увеличению ее остаточного количества и, следовательно, росту давления внутри пузыря, вследствие чего формируется порочный круг, который поддерживает увеличение объема грыжеподобного выпячивания и далее.

Цистоцеле – одно из проявлений синдрома несостоятельности тазового дна, развивающийся вследствие действия тех же факторов, что влияют и на пролапс других органов (пролапс прямой кишки, матки, влагалища). Суть развития синдрома несостоятельности тазового дна заключается в ослаблении и образовании подобных грыжам дефектам мышечно-связочно-фасциального аппарата тазового дна, которое в норме поддерживает органы малого таза, обеспечивая их оптимальное взаиморасположение и функции.

В случае с цистоцеле в первую очередь отмечается несостоятельность лонно-шеечной пузырной фасции, к ослаблению которой могут привести:

1. Частые роды, вследствие которых вероятность развития пролапса мочевого пузыря возрастает после очередного естественного родоразрешения. Так, например, у женщин, родивших однажды, риск развития цистоцеле примерно в 3 раза ниже по сравнению с женщинами, которые родили естественным путем 4 и более раза. Также в группу риска входят женщины, которые родили естественным путем крупный плод, перенесли стремительные роды, повреждения влагалища и промежности, родовспомогательные акушерские операции;
2. Дисгормональные состояния, к которым относится эстрогенная недостаточность, приводящая к ослаблению мышечно-связочно-фасциального аппарата тазового дна. Распространенность пролапса мочевого пузыря увеличивается в период перименопаузы и после оофоэктомии, с течением возраста (от 6,6% у женщин до 29 лет до 55,6% у женщин до 59 лет). Данный фактор риска подтверждается снижением заболеваемости цистоцеле при назначении заместительной гормонотерапии препаратами эстрогена;
3. Наследственная дисплазия соединительной ткани, так называемся «семейная» форма пролапса мочевого пузыря, достигающая распространенности в 30%. Ослабление мышечно-связочно-фасциального аппарата может быть как следствием генетической аномалии (например, синдром Морфана), так и других форм коллагенопатий, которые проявляются грыжами другой локализации, варикозной болезнью, плоскостопием и другими состояниями.
4. Повышение внутрибрюшного давления, которому способствуют тяжелые физические нагрузки, вследствие которых происходит грыжеподобное выпячивание мочевого пузыря в полость влагалища.

Классификация клинических форм пролапса мочевого пузыря основана на степени опущения органа. В Российской Федерации используется упрощенный клинический вариант определения форм пролапса мочевого пузыря, состоящий из трех степеней:

1. I степень (легкая), при которой наблюдается опущение мочевого пузыря до средней части вагина, определяющееся при гинекологическом исследовании пробой с натуживанием. Легкая степень не требует хирургического лечения;
2. II степень (умеренная), при которой наблюдается грыжеподобное выпячивание в нижней половине влагалища, которое может достигать его выхода. Данная степень обнаруживается при гинекологическом исследовании без проб с натуживанием. Данная степень допускает консервативный подход к лечению, но оперативное вмешательство показывает себя более эффективным.
3. III степень (тяжелая), при которой мочевой пузырь выходит за пределы половой щели. При данной степени наблюдается значительное увеличение риска развития осложнений со стороны мочеполовых органов, и консервативное лечение не представляется возможным.

К симптомам цистоцеле относятся ощущение давления, усиливающееся по мере увеличения грыжеподобного выпячивания мочевого пузыря и возрастающее во время актов мочеиспускания, дефекации, кашле, физических нагрузках. Наблюдаются ослабевание струи мочи вплоть до острой задержки мочеиспускания, связанные с прогрессированием состояния, императивные позывы вследствие увеличения объема остаточной мочи. Присутствует постоянное ощущение инородного тела в половых путях, из-за чего нарушается сексуальная функция, чувство сдавливания, тупые ноющие боли в нижней части животы, которые могут иррадиировать в паховую область.

Исследования связи между наличием, числом родов и степенью пролапса мочевого пузыря были исследованы 12 пациенток с физикально и инструментально подтвержденным цистоцеле.

Результаты исследования отображены в таблице:

Таблица 1.

Количество родов и степень пролапса мочевого пузыря у пациенток с цистоцеле

Как показывает таблица, присутствует связь между количеством родов и степенью пролапса мочевого пузыря, что связано, вероятно, с потерей функциональной состоятельность мышечно-связочно-фасциального аппарата вследствие длительной ишемии передней вагинальной стенки во время беременности и родоразрешения через естественные пути, возможных разрывов структур аппарата.

Число родов является фактором риска к пролапсу не только мочевого пузыря, но и других тазовых органов, что диктует о необходимости проведения профилактических мер с целью предотвращения данных состояний.