Клиническая картина и принципы диагностической тактики при герпетическом стоматите

Герпетическая инфекция в настоящее время является одной из самых часто встречающихся вирусных инфекций. Вирусом простого герпеса инфицировано до 95% населения мира. Среди заболеваний слизистой оболочки полости рта ведущая роль принадлежит именно патологии герпетической природы. Наиболее часто диагностируется острый герпетический стоматит, который составляет 85% всех заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей.

Острый герпетический стоматит – острое контагиозное инфекционное заболевание, которое протекает с клиникой общего токсикоза и местного поражения слизистой оболочки полости рта. Вкупе наблюдается нарушения в деятельности иммунной системы, проявляющиеся отсутствием/угнетением специфических и неспецифических факторов иммунитета.

Острый герпетический стоматит тяжело протекает в первые месяцы жизни, при этом часто наблюдается выраженная генерализация поражения слизистых оболочек (в том числе, полости рта), кожи, глаз. Особая выраженность патологического процесса наблюдается у детей, чьи матери не имеют иммуноглобулинов против вирусов простого герпеса, вследствие чего у таких больных развивается септическое состояние с поражением серозных оболочек мозга и внутренних органов, в ротовой полости наблюдается обширный некроз, и возможен летальный исход.

Инкубационный период первичной инфекции длится около 4 дней. Начало заболевания острое, наблюдается повышение температуры тела до 41 ^оС, ухудшение общего состояния. В случае, если патологическим процессом затрагивается ротовая полость, то есть имеет место острый герпетический стоматит, характерны боли полости рта, усиливающиеся во время приема пищи, произнесении звуков.

Визуально слизистая оболочка полости рта гиперемированная и отекшая. Впоследствии на ней высыпают мелкие пузырьки (единичные/группами), количеством от 2 до нескольких десятков. Везикулярная стадия часто не фиксируется ни пациентом, ни врачом, так как быстро переходит в эрозивную. Поверхностные эрозии имеют округлую/овальную/щелевидную форму с ровными краями и гладким дном, покрыты серовато-белым фибринозным налетом. Прогрессирование патологического процесса может привести к образованию поверхностных язв на местах эрозий, в случае присоединения вторичной инфекции – в более глубокие некротические язвы. Наиболее частое расположение эрозий – на небе, языке, губах.

Легкая форма течения заболевания характеризуется незначительным ухудшением общего состояния пациента, субфебрильной температурой тела, невыраженным продромальным периодом. Катаральное воспаление так же выражено незначительно, возможно возникновения катарального гингивита/катарального воспаления слизистой ротовой полости в месте будущих высыпаний. Катаральное воспаление, соответствующее катаральному периоду заболевания, характеризуется жалобами на боль во время приема пищи. Визуально – гиперемия, отечность слизистой ротовой полости, отдельные эрозии диаметром до полсантиметра, покрытые фибриновым налетом (афты). Количество высыпаний не меняется в течение заболевания, длительность инфекционного процесса не превышает 5 дней. Афты возникают на месте быстро вскрывающихся пузырьков, поэтому последние фиксируются пациентом или врачом редко.

Среднетяжелая и тяжелая формы течения заболевания характеризуются значительным подъемом температуры (плоть до 41 ^оС), значительным ухудшением общего состояния, слабостью, головной болью, кожной и мышечной гиперестезией, бледностью кожных покровов, тошнотой, рвотой, увеличением поднижнечелюстных и шейных лимфоузлов. Продромальный период выраженный, присутствуют явления интоксикации. Катар значителен: ринит, поражение слизистой ротовой полости, конъюнктивит. Выражен катаральный гингивит, десневой край значительно гиперемирован и отечен, вершины межзубных сосочков закруглены. На слизистой оболочке рта визуализируются отдельные/сгруппированные пузырьки диаметром до полсантиметра, количеством до нескольких десятков. Так же, как и при легкой форме, пузырьки быстро вскрываются, после чего образуются афты. Афты сливаются между собой, образуя неправильные, полициклические очертания. Наиболее частое расположение пузырьков, и как следствие афт, - на твердом небе, спинке языка, деснах, щеках, губах. Патологический процесс сопровождается гиперсаливацией, сильной болезненностью. Количество высыпаний увеличивается с течением заболевания, поэтому и врач, и пациент могут наблюдать образования на разных стадиях развития в течение 2-4 дней.

В тяжелых случаях наблюдается присоединение в патологический процесс кожного покрова. В случае присоединения вторичной инфекции возможно развитие тяжелых гнойниковых поражения кожи и слизистых оболочек, что часто наблюдается на фоне иммунодепрессии (ВИЧ-инфицированные, пациенты, проходящие курс химиотерапии, принимающие глюкокортикостероиды и т.д.).

Явления регионарного лимфаденита предшествуют появлению афт, сохраняются в течение заболевания и около недели после эпителизации эрозий. Нередки явления поражения красной каймы губ и окружающих участки кожи, кожи кистей рук. В патологический процесс могут вовлекаться и другие слизистые оболочки, например, желудочно-кишечного тракта.

В целом, такие течения заболевания имеют благоприятный прогноз, клиническое выздоровление наступает через 1-3 недели. Афты же заживают без образования рубцов, края десен сохраняют свою форму.

Диагностика острого герпетического стоматита основывается на молекулярно-биологических, вирусологических, серологических, цитологических и иммунологических исследованиях.

Общий и биохимический анализы крови показывают неспецифические изменения, присущие для острого воспалительного процесса.

Значение водородного показателя (pH) слюны сдвигается сначала в кислую, затем в щелочную сторону. Наблюдается снижение содержания лизоцима, интерферона.

Гистологически – внутриэпителиальное расположение везикул (в нижних слоях шиловидного слоя), акантолиз эпителиальных клеток, острый воспалительный процесс в подлежащей собственно слизистой оболочке.

Цитологически – преобладание гистиоцитов, нейтрофилов, пласты эпителиальных клеток (часто – явлением полиморфизма и в виде синцитиев), гигантские многоядерные клетки.

При остром герпетическом стоматите (так же, как и при других проявлениях герпетической инфекции) вирусы простого герпеса легко выделяются из содержимого везикул.

В период же ремиссии обнаружение вирусов в коже и в слизистых невозможно. В начале заболевания титр иммуноглобулинов к вирусам простого герпеса обычно не обнаруживает, но с течением времени нарастает.

Острый герпетический стоматит – распространенное заболевание, с которым может встретиться стоматолог, и поэтому необходимы знания клинической картины и диагностики заболевания, без которых не представляются возможными дальнейшие тактика и лечение.