МЕТОДЫ ТЕСТИРОВАНИЯ В ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Аннотация. Медицинских работников обычно просят оценить предоперационный риск у большинства пациентов, которым предстоит операция. Основное внимание в этой статье уделяется здоровым людям, которым предстоит плановое хирургическое вмешательство. Несмотря на низкий риск периоперационных осложнений, использование лабораторных тестов перед операцией прочно вошло в клиническую практику во всем мире во второй половине ХХ века. В то время клиницисты считали логичным назначать тесты для выявления аномалий, которые могут привести к увеличению заболеваемости или смертности в периоперационном периоде. Однако, несмотря на его широкое использование, часто отсутствовали систематические оценки клинической эффективности и рентабельности рутинных лабораторных испытаний.

Ключевые слова: предоперационный период; периоперационные осложнения; скрининг; гемостаз

В начале и середине 1980-х годов несколько исследователей опубликовали ряд статей, демонстрирующих, что рутинное предоперационное тестирование (предоперационный скрининг) экономически неэффективно и не приносит пользы пациенту. За последние 20 лет возникла прогрессивная проблема использования бесплатных рутинных лабораторных анализов, особенно в условиях сдерживания затрат и управляемого лечения. Что же тогда делать врачам? Сбор анамнеза и физикальное обследование с последующим просмотром карты пациента являются наиболее важными необходимыми рутинными тестами. Например, Нарр и его коллеги проанализировали медицинские карты 1044 здоровых пациентов, которые не проходили никаких предоперационных лабораторных исследований (предоперационный лабораторный скрининг) перед плановыми операциями. [1] У этих пациентов не было выявлено значительных периоперационных осложнений или смертности. Использование предыдущих лабораторных результатов, выполненных в течение 4 месяцев до плановой операции, было подтверждено исследованием, в котором были проанализированы 7549 лабораторных результатов 1109 пациентов. [2] Это исследование показало, что 47% результатов лабораторных анализов дублируют результаты, полученные в течение 1 года. Из 3096 нормальных результатов лабораторных тестов только 13 (0,4%) повторных значений были аномальными, большинство из которых можно было предсказать на основании анамнеза пациента и физикальных данных. Кроме того, 5% здоровых людей имеют аномальные результаты анализов. Это связано с произвольными точками отсечения, которые определяют диапазон нормальных лабораторных значений, включая 2 стандартных отклонения (SD) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Например, вероятность того, что результаты 1 из 6 тестов, включенных в базовый метаболический профиль, будут аномальными, составляет 26%; следовательно, прогностическая ценность (PV) теста будет низкой, особенно если распространенность заболевания низкая. Например, на основании теоремы Байеса положительная прогностическая ценность (PPV) аномального результата теста на гемоглобин составляет 16,1%, поскольку распространенность анемии у здоровых людей составляет примерно 1%. Соответственно, такие аномальные лабораторные показатели с очень низким прогностическим значением могут привести к дальнейшему ненужному обследованию и отсрочке операции.

Пожилой возраст, особенно старше 70 лет, связан с увеличением продолжительности госпитализации и периоперационной заболеваемости и смертности. Однако у большинства людей в этой возрастной группе есть сопутствующие заболевания, и остается неясным, являются ли периоперационные осложнения вторичными по отношению к сопутствующим заболеваниям или самому возрасту. Вопреки распространенному мнению, ожирение не увеличивает послеоперационные осложнения. В проспективной когорте из 6336 пациентов, перенесших общую плановую операцию, Диндо и другие не обнаружили того, что ожирение является фактором риска развития послеоперационных осложнений. [3] В нескольких исследованиях сообщалось о широком спектре нарушений гемоглобина среди пациентов, которым проводилось плановое хирургическое вмешательство, на основе различных исследуемых популяций. У здоровых людей, перенесших плановую операцию, вариация оценивается менее чем в 1%. Легкие нарушения гемоглобина не были связаны с увеличением частоты периоперационных осложнений или смертности. В одном исследовании даже легкие степени предоперационной анемии или полицитемии были связаны с повышенным риском 30-дневной послеоперационной смертности и сердечных заболеваний у пожилых, в основном мужчин, перенесших обширные внесердечные операции. [4] Целесообразно проверять гемоглобин у всех пациентов в возрасте 65 лет и старше, а также у более молодых пациентов, перенесших операцию с ожидаемой большой кровопотерей. Распространенность тяжелой лейкопении или лейкоцитоза крайне низка и редко приводит к изменению тактики ведения пациентов. Точно так же тромбоцитопения обнаруживается менее чем у 1% здоровых пациентов после плановой операции; таким образом, рутинный предоперационный подсчет лейкоцитов (WBC) или тромбоцитов не рекомендуется. Стоимость ложного определения аномального количества лейкоцитов или тромбоцитов может быть незначительной, хотя никаких исследований в этом отношении не проводилось, за исключением исследования тромбоцитов.

Электролиты. Непредвиденные нарушения электролитного баланса (натрия, калия, бикарбоната, хлорида) составляют от 0,2% до 8,0% среди хирургических больных. Хотя гипокалиемия считается незначительным фактором риска периоперационных сердечных осложнений на основании индекса риска Гольдмана, ни одно исследование не показало связи между гипокалиемией и периоперационной заболеваемостью и смертностью. Послеоперационная гипонатриемия часто встречается при некоторых видах операций, таких как трансуретральная резекция простаты и нейрохирургические процедуры; однако до сих пор неясно, как исходные нарушения электролитного баланса могут повлиять на решения врачей в послеоперационном периоде. Соответственно, определение электролитов обычно не рекомендуется для плановой хирургии у здоровых людей.

Креатинин. Распространенность повышенного уровня креатинина у бессимптомных пациентов колеблется от 0,2% до 2,4% и увеличивается с возрастом. Приблизительно 9,8% пациентов в возрасте 46-60 лет имеют повышенный уровень креатинина. [5] Пациенты с легкой и умеренной почечной недостаточностью обычно не имеют симптомов, но имеют повышенный риск периоперационной заболеваемости и смертности. Соответственно, тестирование функции почек с помощью уровня креатинина в сыворотке крови рекомендуется всем пациентам старше 50 лет, особенно если предполагается гипотензия или применение нефротоксичных препаратов. Для некоторых лекарств может потребоваться коррекция дозы в зависимости от клиренса креатинина.

Сахар в крови (глюкоза крови). Частота аномальных результатов лабораторных анализов глюкозы у бессимптомных пациентов колеблется от 1,8% до 5,5%. Эта частота увеличивается с возрастом, так что почти у 25% пациентов старше 60 лет уровень сахара в крови натощак превышает 120 мг/дл. [5] Однако маловероятно, что бессимптомная гипергликемия будет способствовать послеоперационным осложнениям, [6] и рутинное измерение уровня глюкозы не рекомендуется во всех случаях. Только при определенных операциях, таких как сосудистая хирургия и аортокоронарное шунтирование (АКШ), сахарный диабет был связан с более высокими периоперационными рисками; следовательно, в таких случаях рекомендуется рутинное определение уровня сахара в крови.

Ферменты печени. Частота нарушений фермента аминотрансферазы печени (аспартатаминотрансферазы [АСТ], аланинаминотрансферазы [АЛТ]) оценивается примерно в 0,3%. Хотя Пауэлл-Джексон и его коллеги показали, что серьезные отклонения в тестах печени могут привести к увеличению хирургической заболеваемости и риска смертности, [7] нет данных, подтверждающих, что небольшое повышение активности печеночных ферментов связано с таким повышенным риском.

Гемостаз. При отсутствии в анамнезе геморрагического диатеза у плановых хирургических больных аномальное время кровотечения, протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) оцениваются как менее 1%. Время кровотечения не может быть достоверным предиктором риска кровотечения, а нормальное время кровотечения не исключает возможности чрезмерного кровотечения. Сучман и Мушлин показали, что у пациентов с низким риском, согласно анамнезу и физикальному обследованию, АЧТВ не является фактором риска периоперационного кровотечения. [8] Точно так же время кровотечения не имеет прогностического значения в отношении частоты периоперационных кровотечений у здоровых пациентов после плановой хирургии. Соответственно, ПВ, АЧТВ и время кровотечения не рекомендуются для рутинного предоперационного тестирования (предоперационного скрининга). Анализ мочи (UA). Значимым основанием для назначения UA перед операцией является выявление либо бессимптомного заболевания почек, либо лежащей в основе инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Для выявления непредполагаемой почечной недостаточности рекомендуется измерение креатинина в сыворотке крови у любого планового хирургического пациента старше 40 лет, хотя неясно, существует ли какая-либо корреляция между бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей и хирургической раневой инфекцией. Одно исследование, включавшее 200 пациентов, перенесших ортопедические процедуры, показало, что врачи обращались только к 5 из 27 аномальных результатов анализа мочи. [9] Таким образом, анализ мочи не следует проводить рутинно у бессимптомных пациентов.

Фекальная анализ на скрытую кровь. Распространенность положительных результатов анализа кала на скрытую кровь среди здоровых людей, перенесших плановую операцию, неизвестна. Кроме того, преимущества рутинного скрининга неясны. Исследование с анализом решений не показало пользы от рутинного скрининга [10]; следовательно, недостаточно доказательств в поддержку рутинного скрининга на скрытую кровь в кале.

Визуальные исследования

Электрокардиография (ЭКГ). Распространенность патологических изменений на ЭКГ среди здоровых пациентов, прошедших плановую операцию, колеблется от 14% до 53% и постоянно увеличивается с возрастом. Обоснованием для получения ЭКГ перед операцией является выявление пациентов с высоким риском с предшествующим инфарктом миокарда или аритмией. Выявление бессимптомного инфаркта миокарда имеет важное клиническое значение, поскольку многочисленные исследования показали связь между предоперационным инфарктом миокарда и хирургической смертностью. Соответственно, рутинная ЭКГ рекомендуется для всех пациентов старше 40 лет, подвергающихся плановой операции.  Тем не менее, полезность рутинного исследования ЭКГ в хирургии с низким риском сомнительна. [11] AHA рекомендует проводить ЭКГ у всех пациентов с тяжелым ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м2) при наличии хотя бы одного другого фактора риска. [12]

Рентгенография грудной клетки. Частота аномальных результатов рентгенографии грудной клетки (CXR) увеличивается с возрастом. Одно исследование показало, что у 0,3% пациентов моложе 60 лет были неожиданные аномальные результаты рентгенографии или клинические признаки, указывающие на основное заболевание сердца или легких, по сравнению с 22% пациентов старше 60 лет. Кроме того, в одном отчете показано, что рентгенограммы у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) не увеличивают риск периоперационной смертности и заболеваемости независимо друг от друга. AHA рекомендует CXR для оценки сердечной недостаточности и расширения камер у пациентов с тяжелым ожирением (индекс массы тела ≥ 40 кг/м2). [12]

Заключение. Рутинное предоперационное обследование (предоперационный скрининг) здоровых людей, подвергающихся плановому хирургическому вмешательству, не рекомендуется. Вместо этого избирательная стратегия, как указано выше, безопасна и рентабельна, если собран полный анамнез и проведен медицинский осмотр. На основании имеющихся данных рекомендуются следующие предоперационные тесты:

Уровень гемоглобина при больших операциях с ожидаемой значительной кровопотерей или у пациентов 65 лет и старше; Уровень креатинина сыворотки для людей старше 50 лет; ЭКГ у пациентов, перенесших операции высокого риска (например, операции на сосудах) или операции среднего риска и по крайней мере с одним фактором риска; Рентгенография у пациентов старше 60 лет. Лабораторные тесты не нужно повторять, если результаты были нормальными в течение 4 месяцев после операции и не произошло никаких изменений в клиническом статусе пациента. Наконец, эта стратегия применима только к здоровым бессимптомным пациентам, подвергающимся плановой операции. Пациенты с подозрением на легочное или сердечное заболевание или те, кто подвергается срочной операции, требуют дополнительной оценки, которая выходит за рамки этой статьи. В целом рутинное предоперационное тестирование не дает существенной дополнительной ценности у здоровых взрослых. Необходимы дополнительные исследования в этой области, чтобы оценить поведение врачей и улучшить соблюдение рекомендаций, а также снизить стоимость ненужных обследований.