РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В ПОСЛЕ ОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что, несмотря на активную тактику ведения больных после хирургических операций на органах брюшной полости, тем не менее, у больных и сегодня имеют место такие осложнения как воспаление легких, тромбофлебит глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной артерии, спаечный процесс в брюшной полости, нарушение перистальтики кишечника и другие осложнения Поэтому сегодня лечение больных с хирургическими заболеваниями проводят комплексно. Медицинская реабилитация больных включает операцию, медикаменты и средства физической реабилитации -лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию, которую используют в больничном периоде реабилитации.

Применение физиотерапевтических процедур в восстановительном периоде после абдоминальных операций пока не вошло в повседневную практику. Имеется ряд статей, обосновывающих теоретически и экспериментально возможность применения физиопроцедур в ранний восстановительный период [1, 2, 10]. Клинические работы, выполненные в хирургической практике с позиций доказательной медицины – рандомизированные сравнительные исследования, пока единичные [13]. Появление но- вого поколения физиотерапевтических приборов- портативных, многофункциональных, высокого класса безопасности [4, 5, 6, 7], дает перспективу их более широкого использования у постели боль- ного в послеоперационном в раннем периоде. В частности при планировании работы мы считали интересным их применения для профилактики послеоперационного пареза кишечника, являющимся наиболее важных осложнением у абдоминальных больных [3, 11,12].

Цель исследования: оценить эффективность применения в ранний восстановительный период реабилитационного комплекса, включающего воздействие на биологически активные зоны электромагнитных волн крайне высокой частоты, облучение операционного поля низкоинтенсивным терапевтическим лазером и массаж брюшной стенки импульсными низкочастотными электростатическими полями.

Материал и методы исследования.

Обследовано 80 больных, находившихся на стационарном лечении проводимых в отделении хирургии на базе ГКП на ПХВ АМКБ с в период с 2021 по 2023 г, которым проведена верхнесрединная, нижнесрединная или боковая лапаротомии, из них 40 женщины и 40 мужчины.

Возраст женщин был от 22-63 лет, средний 43,3. Вес от 42 до 95 кг (в среднем 66,0+1,2 кг). При этом у 8 женщин отмечалось истощение, у 14 ожирение 2-3 степени, 19 женщин имели нормостеническое телосложение или ожирении 1 степени.

Преобладающей патологией, послужившей показанием к лапаротомии у женщин, был долихосигмы, мегаколон, а также острая патология яичников и маточных труб.

Возраст мужчин был от 16 до 70 лет, в среднем 43,6. Вес от 42 до 95 кг (в среднем 74.0+1,4 кг). При этом у 4 мужчин отмечалось истощение, у 12 ожирение 2-3 степени, 17 мужчин имели нормостеническое телосложение или ожирение 1 степени. Преобладающей патологией, послужи шей показанием к лапаротомии у мужчин также был эхинококкоз, язвенная болезнь желудка (но с меньшей частотой 31% против 40 у женщин), а также послеоперационные вентральные грыжи (18%), кишечная непроходимость (12%) и патология поджелудочной железы (12%). Отдельно следует отметить высокую частоту паразитарного поражения печени – альвелококкоза и эхинококкоза (12% у мужчин и 5% у женщин).

Больные были распределены на 2 рандомизированные, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести заболевания группы. В группе А (n – 40 человек) физиотерапевтических процедур не проводилось. У каждого больного группы Б (n – 40 человек) получено информированное согласие на проведение реабилитационного комплекса, включающего, массаж от аппарата Хивамат-200 по передним и боковым поверхностям живота в утренние часы + КВЧ терапия от аппарата Никель-1 по 8 точкам в послеобеденное время. Курс 10 процедур, начиная со второго дня послеоперационного периода. Исследования проводили до операции (только плановые), на следующий день после операции, и в последующие дни после 1 и 10 процедуры. Для оценки состояния больных и эффективности реабилитации использованы - стандартные клинико-функциональные исследования, УЗИ, рентген, субъективная оценка (ощущение вздутия живота, затруднение при отхождении газов и стула, тошнота, рвота), компьютерная фоноэнтерография (ФЭГ) и определение качества жизни (КЖ).

КЖ оценивалось по общему опроснику здоровья Medical Out-comes Study - Short Form (MOS SF-36), адаптированно с русскоязычным и респондентам и позволяющему оценить физический и психосоциальный компоненты КЖ в баллах (от 0 до100). Компьютерная ФЭГ стала применяться для исследования моторной функции кишечника, разработаны критерии оценки [8, 9, 14].

Полученные результаты.

Перед операцией больные оценивали свое здоровье как катастрофическое, все показатели КЖ были ниже критического уровня 60%. Больные в последние 4 недели и дни отмечали резкое снижение физических, социальных, эмоциональных и психических составляющих своего здоровья. Они в большинстве своем были ограниченны в физической активности из-за болей, отмечаемых на 62,1% чаще, чем в предыдущий месяц, и слабости. Пациенты были пассивны в общении, психически подавлены, испытывали резкое беспокойство и страх.

Результаты хирургического лечения пациентов групп А и Б были хорошими или удовлетворительными. Хирургическая патология была устранена, повторных операций не потребовалось.

На первые сутки после операции состояние больных соответствовало тяжести проведенной операции. Больные были сонливы, заторможены. От процедур больные не отказывались. АД корригировано до возрастной нормы. У большинства больных частота сердечных сокращений по сравнению с данными при поступлении снизилась до нормы. Умеренная тахикардия отмечена у 4 больных группы А и 4 – группы Б. Частота дыхания 18-22 в минуту. Одышка в покое наблюдалась у 2 больных, пожилого возраста.

У 62,5% больных основной группы и 61,1% - группы сравнения жалобы на симптомы пареза кишечника отсутствовали. На боли в животе жаловались 30% больных основной группы и 33,3% больных группы сравнения. Также приблизительно одинаково около трети больных в обоих группах отмечали умеренное вздутие живота и нарушение газовыведения.

Выраженность послеоперационного пареза кишечника была различной, сильные боли с резким вздутием живота на 1 или 2 сутки наблюдались у 5 больных основной группы и 6 больных группы сравнения. Этим больным пришлось проводить однократно инфузионную терапию, эвакуацию желудочного содержимого и медикаментозную стимуляцию кишечной моторики. У остальных больных с умеренно или слабо выраженными явлениями вздутия живота медикаментозной стимуляции кишечного моторики не потребовалось.

У больных группы сравнения и контрольной группы до операции и на первые сутки операции динамика лабораторных показателей крови была одинакова. До операции показатель СОЭ в среднем был повышен по сравнению с возрастной нормой почти в 3 раза. На 100-150% выше нормы было число лейкоцитов и доля нейтрофильных лейкоцитов в лейкоцитарной формуле, также отношение лейкоцитов к лимфоцитам. На 1 сутки после операции сдвиг всех изучаемых показателей уменьшился, но оставался достоверным выше нормы на 50% или около. На 5 сутки восстановительного периода обозначилась разница в динамике лабораторных показателей крови основной группы и группы сравнения. В группе сравнения показатели достоверно отличались от нормальных величин на 20-30%, в то время как в основной группе сдвиг показателей составил не более 10%, для части показателей (СОЭ, лейкоцитоз) став недостоверным (р>0,05).

На 1 сутки после операций на органах брюшной полости в обеих группах зарегистрировано достоверное увеличение частоты и амплитуды звуковых сигналов по сравнению с дооперационным периодом на 12-15% (р <0,05). Однако контрольной величины показатели ПА, СА, Д и частоты. На 3 сутки у больных группы А изменения ФЭГ были более разнообразными. У 7 больных клинически отмечались признаки пареза кишечника, показатели ФЭГ у них опустились ниже исходного уровня. У части больных показатели ФЭГ были более высокими, нежели на 1 сутки после операции. В среднем сдвиг показателей ФЭГ оказался даже большим чем 1е сутки после операции. На наш взгляд, у некоторых больных имелся невыраженный парез кишечника, не проявляющийся клинически.

У больных группы Б, получавших в ранний послеоперационный период курс воздействий электромагнитными полями крайне высокой частоты и импульсными электростатическими низкочастотными полями, отмечены достоверные позитивные сдвиги ФЭГ. На 3 сутки частота и амплитуда перистальтических волн выросла более чем 30%, достоверно отличаясь от исходных показателей, тогда как в группе А были отмечены достоверно более низкие показатели.

Нагноения или расхождения швов не наблюдалось. Швы у больных основной группе сняты на 6-9 день, в среднем 7,2±0,4 дней, а группы сравнения на 7-12 день, в среднем 8,7 ±0,5 дней (р<0,05).

Больные выписались на 9 – 21 (в одном случае) дни. Среднее пребывание в стационаре составило в основной группе 11,3±0,5 дней, а в группе срав- нения 13,2±0,6 дней (р<0,05).

При выписке показатели качества жизни достоверно выросли в обоих группах по сравнению с предоперационном периодом на 15-45%. Прежде всего уменьшились боли и ограничения связанные с ними. Улучшились физические (ФА, РФ), эмоциональные (СА, РЭ) составляющие здоровья. Но больные продолжали неудовлетворительно оценивать общее (ОЗ) и психические (ПЗ) здоровье. При сравнении показателей КЖ в группе А, получавших физиопроцедуры в ранний восстановительный период, и группе сравнения (группа Б) по всем показателям КЖ выявлена тенденция к лучшей динамике при использовании разработанного реа- билитационного комплекса. Однако статистически достоверным было различие только показателей РЭ и ПЗ (Р4-3<0,05). Пациенты, получавшие физиопроцедуры, чувствовали себя более спокойны ми, были более общительными.

Спустя год признаки спаечной болезни отмечены у 3 больных основной группы и 7 больных группы сравнения. Послеоперационная грыжа образовалась у 3 больных (группа сравнения). Боли в животе через год после операции отмечались у 5% больных основной группы и 17% больных группы сравнения. Такая же разница характерна для болезненности при пальпации органов брюшной полости (у 13% основной группы и у 23% группы сравнения).

Качество жизни через год после проведенной операции достоверно улучшилось по сравнению с таковыми при выписке, особенно показатели СА, ОЗ, СС. В группе Б все показатели качества жизни были несколько выше чем в группе сравнения (см. табл.2). Достоверная разница отмечена для показателей роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ) и боли (Б), которые в основной группе были на уровне возрастной нормы, в группе сравнения не дотягивали до нее. Приводим пример из практики:

женщина 33 лет. поступила в национальный центр хирургии с жалобами на боли по всему животу, более интенсивные в левой половине, тяжесть, урчание в животе, задержка стула в по 7-10 суток, общая слабость, которые отмечает в течение 6-лет. Обследовалась в больнице, где ей был поставлен диагноз: долихосигма. хронический гастрит.

Объективно общее состояние удовлетворительное. вес 62,% кг, рост 156 см. телосложение нормастеническое. сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. подкожно-жировая клетчатка умеренно выраженная. дыхательная и сердечно-сосудистая система без патологии. артериальное давление 110/79 мм.рт.ст. чсс – 80 ударов в мин. мочеполовая и эндокринная системы без патологии.

локальные статус. пищеварительная система: язык влажный чистый. живот обычных размеров, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный по всей левой половине. по нижне-срединной линии имеется рубец размером 12,0х1,5 см после операции кесарево сечение, без признаков воспаления. границы печени по Курлову в норме. при пальпации безболезненная, край острый, поверхность глад- кая, консистенция плотная. желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. поджелудочная железа в норме. симптом щеткина-блюмберга отрицательный.

На рентгенографии картина долихосигиы. заключение по ирригографии – долихосигма. хронический колит.

лабораторные данные. Общий анализ крови: Эр.4,4; Hb -134; цп -0,91; гематокрит – 40,1%; л– 5,6; п - 4; с - 62; лф – 28; м – 6. Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность полная, бе- лок - нет. биохимические анализы аст -5,3; алт– 6,1; сахар крови – 4,6; остаточный азат - 15,4; мочевина -3,5; креатинин – 68,3; биллирубин общий 17,7; биллирубин прямой – 0; тимоловая проба - отр.

После предоперационной подготовки больной проведена плановая операция - лапаротомия, левосторонняя гемиколэктомия, трансверзосигмостомия «Конец в конец».

при гистологическом исследовании резецированного участка толстого кишечника отмечается гипертрофия мышечного слоя стенки кишки. в серозной оболочке и местами в мышечном слое лейкоцитарная инфильтрация.

В послеоперационном периоде состояние соответствует тяжести проведенной операции. От больной получено информированное согласие на применение реабилитационного комплекса.

Получено в раннем реабилитационном периоде:

1. Цефтиаксон 1,0Х р в/м. №4 с первого дня;

2. Метрид 100,0 х 2 р в/в №4 с первого дня;

3. Ацесоль 5%-400 + 5% витамин С №4 с пер- вого дня,

4. Лазерное облучение операционного поля в утреннее время при перевязке по 5 мин от «МИЛ- ТА-Ф-8-01» с мощностью 50 мВт, длительность импульса лазерного излучения 150 нс, частота повторения лазерных импульсов 80 Гц. Курс - 10 процедур.

5. Затем в палате спустя 1-1,5 часа проводили массаж передней и боковых поверхностей брюшной стенки низкоинтенсивными импульсными электростатическими полями от аппарата «Хивамат – 200» мощностью 8 Вт с частотой - 100 Гц в течение 15 минут специальными перчатками. Массаж начинали на отдаленных полях, постепенно приближаясь к операционной ране. В первые три дня до операционных швов не доходили, заканчивая массаж отступя 2 см, на 4 и 5 день перчатки мягко накладывали руки на операционные швы. Курс– 10 процедур.

6. В послеобеденное время проводили рефлексотерапию электромагнитными полями крайне высокой частоты длиной волны 7,1 мм от аппарата

«Никель-1» по 8 биологически активным точкам: 120(V-22), 123(V-25), 258(GI-4), 314(Е-36), 179(VС-12), 183(VC-8), 197(R-16), 250(МС-6), 314(Е-36). Курс - 10 процедур.

7. Режим:1, 2 день – постельный, 3-7 полупостельный. Прогулки по палате с 3 дня.

8. Диетическое питание: 1 день – парентеральное питание. 2 день обильное питье: компот, кефир, молочно-зерновые напитки, парентеральное питание. С 3 дня - бульон, сухарики, каши, затем 5 разовое питание: легкоперевариваемая не острая пища – каши, мясо курицы, картофельное пюре и др.

послеоперационный период протекал гладко. динамика показателей компьютерной фЭг представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Динамика показателей компьютерной ФЭГ больной Б.а.

Таблица 2.

Показатели качества жизни у больной Б.а. в раннем и позднем восстановительном периоде

Точной нормы показателей компьютерной фЭг пока не существует. высокоамплитудные звуки соответствующие урчанию кишечника при аускультации не постоянные и нам их проанализировать пока не удалось. постоянные ежесекундные низкоамплитудные звуки при поступлении у больной были ослаблены. после предоперационной подготовки (очистительная клизма, исключение пищи в вечернее время) они еще более снизились. на 2 сутки после операции они оставались сниженными. на десятые сутки послеоперационного периода они полностью нормализовались и превышали показатели контроля. то есть, к выписке моторная функция кишечника была активизирована.

послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 день после операции, выписана на 10 день после операции после прохождения полного курса лечения и повторного обследования.

показатели Кж определялись при поступлении, при выписке и в катамнезе через год. выявлена выражена положительная динамика показателей Кж (табл.2).

Через 1 год моторная функция кишечника полностью восстановилась, жалоб на боли и нарушение стула нет. Послеоперационный рубец мягкий, тонкий, безболезненный, не выбухающий, обычного цвета.

Таким образом, разработанный реабилитационный комплекс повышает эффективность восстановительного лечения больных после обширных операций на органах брюшной полости, что видно также из приведенного случая из практики.