ДВУХЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА С ИНФИЦИРОВАННЫМИ СЕКВЕСТРАМИ: ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИЯ + ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ НЕКРЭКТОМИЯ ВМЕСТО ТРАДИЦИОННОЙ ЛАПАРОТОМИИ

Аннотация. В данной работе обоснована клиническая целесообразность двухэтапного миниинвазивного лечения инфицированного панкреонекроза: чрескожного дренирования под навигационным контролем с последующей транслюминальной эндоскопической некрэктомией. Показано, что этапная миниинвазивная стратегия позволяет уменьшить хирургическую травму, снизить риск раневых осложнений и индивидуализировать объем вмешательства по сравнению с первичной открытой лапаротомией. Работа акцентирует внимание не только на технических аспектах лечения, но и на критериях перехода от первого этапа ко второму, а также на показаниях к изменению хирургической тактики.

Ключевые слова: инфицированный панкреонекроз, двухэтапное лечение, чрескожное дренирование, эндоскопическая некрэктомия, миниинвазивная хирургия, лапаротомия.

Актуальность. Инфицированный панкреонекроз остаётся жизнеугрожающим осложнением деструктивного панкреатита, сопровождающимся высоким риском септических осложнений, полиорганной недостаточности и неблагоприятного исхода. Согласно клиническим рекомендациям, некротический панкреатит развивается у части пациентов с острым панкреатитом и имеет фазовое течение, при котором поздний период заболевания связан с формированием секвестров и возможным инфицированием зон некроза [6]. Традиционная открытая лапаротомия с секвестрэктомией ассоциирована с высокой хирургической травматичностью, риском послеоперационных осложнений, эвентрации и длительного восстановления [1; 4].

Цель. Обосновать клиническую эффективность и безопасность двухэтапного лечения, включающего чрескожное дренирование и эндоскопическую некрэктомию, у пациентов с инфицированным панкреонекрозом в сравнении с традиционной открытой лапаротомией для оптимизации хирургической тактики.

Материалы и методы. Работа выполнена в формате аналитического обзора литературы. Материалом послужили опубликованные российские источники за 2014–2025 гг., включая клинические рекомендации РФ, статьи из журналов «Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова», «Анналы хирургической гепатологии», а также публикации, посвящённые миниинвазивной хирургии инфицированного панкреонекроза [2;3]. Проведён нарративный синтез данных по сравнительной эффективности двух стратегий лечения инфицированного панкреонекроза: этапного миниинвазивного подхода и традиционной открытой лапаротомии. При анализе учитывались показания к вмешательству, возможности чрескожного дренирования, роль эндоскопической транслюминальной некрэктомии, частота послеоперационных осложнений и условия перехода к расширению хирургической тактики.

Патофизиологическое обоснование полученных результатов.

Первый этап — чрескожное дренирование — решает две ключевые задачи. Во-первых, пункционно-дренирующее вмешательство способствует декомпрессии инфицированного очага и уменьшению внутриполостного давления в зоне некроза, что создаёт условия для стабилизации локального воспалительного процесса. Во-вторых, эвакуация гнойного содержимого снижает бактериальную нагрузку и выраженность системной воспалительной реакции. [1; 2; 5].

Второй этап — эндоскопическая транслюминальная некрэктомия — направлен на удаление плотных инфицированных секвестров, которые не могут быть полностью эвакуированы через дренаж. Доступ через просвет желудка или двенадцатиперстной кишки позволяет выполнить санацию зоны некроза без широкого рассечения передней брюшной стенки. Такой вариант вмешательства уменьшает риск раневых осложнений, послеоперационных грыж и дополнительной травматизации пациента.

Практический алгоритм, вытекающий из результатов:

1. Пациенту с инфицированным панкреонекрозом и отграниченным коллектором первым этапом выполняют чрескожное дренирование под КТ/УЗИ-навигацией [1; 2; 5].
2. После первичного вмешательства проводят клинико-лабораторную оценку состояния пациента и контрольную визуализацию, учитывая температуру тела, уровень воспалительных маркеров, лейкоцитоз, признаки сепсиса и динамику размеров некротического скопления [5; 6].
3. При сохранении инфицированных секвестров и клинических признаков воспаления выполняют эндоскопическую транслюминальную некрэктомию.
4. При отсутствии достаточного эффекта от чрескожного и эндоскопического этапов дальнейшее расширение вмешательства целесообразно проводить в рамках этапной миниинвазивной тактики, включая ретроперитонеальную некрэктомию с учётом локализации очага, состояния пациента и возможностей стационара [5].

Выводы

1. Двухэтапный подход, включающий чрескожное пункционно-дренирующее вмешательство под УЗИ/КТ-навигацией и последующую эндоскопическую транслюминальную некрэктомию, является обоснованным методом лечения инфицированного панкреонекроза у пациентов с отграниченными некротическими скоплениями.
2. По сравнению с первичной открытой лапаротомией этапная миниинвазивная стратегия позволяет уменьшить хирургическую травму, снизить риск раневых осложнений, сократить объём вмешательства и индивидуализировать лечебную тактику.
3. Отсутствие клинического улучшения после первого этапа не должно автоматически рассматриваться как показание к экстренной открытой лапаротомии. В такой ситуации целесообразно оценить возможность перехода к эндоскопической транслюминальной или ретроперитонеальной некрэктомии в рамках этапного подхода.