Основные финансовые проблемы обязательного медицинского страхования в РФ, требующие решения

THE MAIN FINANCIAL PROBLEMS OF COMPULSORY HEALTH INSURANCE IN THE RUSSIAN FEDERATION THAT NEED TO BE ADDRESSED

Anastasia Gashnikova

graduate student, Financial University under the Government of the Russian Federation, Russian, Omsk

Аннотация. В статье выделены и детально рассмотрены основные проблемы функционирования системы обязательного медицинского страхования в РФ с точки зрения ее финансовых аспектов.

Abstract. The article highlights and examines in detail the main problems of the functioning of the system of compulsory medical insurance in the Russian Federation from the point of view of its financial aspects.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование; проблемы системы ОМС; качество медицинской помощи; финансовые параметры ОМС; финансовые проблемы ОМС.

Keywords: compulsory medical insurance, problems of the compulsory medical insurance system, quality of medical care, financial parameters of compulsory medical insurance, financial problems of the compulsory medical insurance system.

Система обязательного медицинского страхования в России на сегодня имеет достаточное количество проблем. Проведя анализ основных особенностей ее функционирования, считаем основными проблемами, которые первоначально требуют решения следующие (рис. 1).

Рисунок 1. Основные финансовые проблемы ОМС в России

Первая проблема. Планирование и распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями в субъектах РФ осуществляется комиссиями по разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, тем не менее, можно говорить о том, что эти функции выполняются недостаточно эффективно. Аргументируем:

- во-первых, доминирует планирование на основе характеристик мощности медицинских организаций и достигнутого уровня объемов медицинской помощи. Практически полностью отсутствует учет качества медицинской помощи, ее сложности и эффективности использования ресурсов в однотипных медицинских организациях, а тем более в их профильных подразделениях. Распространены ситуации, когда больница использует новые технологии лечения, принимает самых сложных пациентов, имеет высокие исходы лечения и более короткие сроки госпитализации по сравнению с другой больницей в том же районе, но при равенстве коечного фонда получает такие же плановые объемы стационарной помощи (следовательно, и одинаковое финансирование);

- во-вторых, действующие в регионах методики распределения объемов медицинской помощи очень неконкретны, и поэтому открывают возможности для субъективизма при принятии решений. В частности, они не устанавливают задач по сбору информации о результатах деятельности медицинских организаций;

- в-третьих, распределение объемов не дифференцируется по экстренной и плановой медицинской помощи. Последняя может планироваться для более широкой зоны обслуживания, например, для крупного города и нескольких соседних муниципальных районов. Планирование межтерриториальных потоков с учетом мощности, ресурсов и качества помощи в медицинских организациях, расположенных за пределами проживания населения, проводится редко, что существенно сужает круг медицинских организаций, претендующих на дополнительные объемы.

Переходя к рассмотрению второй проблемы важно отметить, что к числу важнейших финансовых параметров системы ОМС относятся:

● объемы медицинской помощи, доводимые медицинским организациям;

● размер подушевого финансирования СМО;

● субсидии СМО;

● тарифы на медицинские услуги.

Для нормального функционирования системы ОМС требуется стабильность перечисленных финансовых параметров. При отсутствии стабильности снижается предсказуемость финансовых затрат СМО и медицинских организаций.

Закон об ОМС (2010 г.) устанавливает порядок оплаты согласованных объемов медицинской помощи, и это, несомненно, является разумной мерой [1]. Но в этом законе отсутствует четкий порядок оплаты при отклонениях фактических объемов помощи от плановых. Вместо общепринятых в большинстве развитых стран систем разделения финансовой ответственности покупателя и поставщика медицинских услуг за сверхплановые объемы помощи в российской практике используется механизм текущей корректировки объемов помощи для медицинской организации в зависимости от общей ситуации с финансированием ОМС и фактическими показателями деятельности медицинской организации. Это снижает предсказуемость поступлений медицинских организаций, а, следовательно, усложняется внутреннее планирование их деятельности, включая планирование инвестиций.

Таким образом, можно утверждать, что система субсидирования СМО носит ретроспективный характер; объем субсидий имеет тенденцию к росту; предсказуемость поступлений СМО невысока.

Третья проблема. В последние годы в системе ОМС было объявлено о переходе от традиционного способа оплаты амбулаторной помощи по числу посещений или детальным услугам к подушевой оплате в расчете на численность населения, обслуживаемого амбулаторно-поликлиническим учреждением. [4] Однако этот процесс не завершился. Его нормативное регулирование очень противоречиво и по существу лишает смысла подушевой принцип оплаты. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования лишь формально вводят подушевую оплату. Оплата объемов помощи сохраняется. По сути, речь идет об установлении финансового лимита для поликлиник, который рассчитывается по подушевому нормативу. Реально оплата проводится за число врачебных посещений.

В результате использования такого способа оплаты растет предсказуемость затрат на оказание ПМСП. Но стимулы для поликлиник остаются прежними: чем больше заболевших граждан, которые в них обращаются, чем чаще случаются обострения хронических заболеваний, тем больше будут доходы поликлиник.

Четвертая проблема. Тарифы на оплату медицинской помощи в ОМС устанавливаются не на основе обоснования размеров необходимых затрат, а на основе сложившихся объемов их финансирования. При этом фактические затраты на лечение одних и тех же заболеваний в разных регионах и в разных учреждениях в одном регионе могут существенно различаться. Отсутствует методическая основа для достоверной оценки допустимых различий в затратах и сравнения эффективности однотипных медицинских учреждений. Это делает проблематичным внедрение конкурсного распределения объемов медицинской помощи. Сложившаяся ситуация с тарифами в немалой степени связана с произвольным установлением индивидуальных коэффициентов при оплате медицинской помощи (причем не только для стационаров). В результате тариф отрывается от реальной стоимости медицинской помощи. Сужается поле для реальной экономической работы в медицинском учреждении. Трудно определить выгодность отдельных видов работ и спланировать меры по оптимизации соответствующих затрат. [3]

В западных странах обоснованность тарифов определяется специальной службой финансового аудита. Действуют общие методики формирования тарифов в сфере государственного финансирования здравоохранения, использование которых контролируется государством. В России регионы считают тарифы по-своему, и факты проверки обоснованности тарифов остаются неизвестными.

Таким образом, на сегодняшний день в системе ОМС России остается значительное количество финансовых проблем, некоторые из которых не могут быть решены одномоментно, тем не менее, стабилизация нормативно-методического обеспечения процесса финансирования рассматриваемой системы, а также поэтапный переход к планируемым способам тарификации и оплаты могут существенно улучшить ситуацию.