ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ

Введение

Красный плоский лишай (КПЛ) – хроническое лихеноидное воспалительное заболевание кожи, слизистых оболочек и придатков кожи. КПЛ классически характеризуется обильной инфильтрацией воспалительных Т-клеток, которые мигрируют в верхнюю часть дермы, располагаясь лентовидно. К настоящему времени описаны различные подтипы заболевания. Несмотря на то, что КПЛ клинически хорошо изучен, терапия этого заболевания по-прежнему представляет собой загадку. Эффективные методы лечения до сих пор отсутствуют, особенно в отношении КПЛ, поражающих слизистые оболочки или кожу головы, которые часто характеризуются резистентным течением и не поддаются лечению. В данном литературном обзоре мы обобщаем современные клинические знания и стандарты лечения, а также обсуждаем перспективы лечения КПЛ.

Клиническая картина

Красный плоский лишай кожи

Классический пример красного плоского лишая кожи — фиолетовые, полигональные, слегка шелушащиеся и чрезвычайно зудящие плоские папулы; чаще поражаются конечности, а также характерно наличие зудящих папул на медиальной стороне запястья. При дерматоскопии могут выявляться стрии Уикхема в виде беловато-желтых сетчатых линий и точек, окруженных капиллярами. Кроме того, часто присутствует гиперпигментация с диффузным коричнево-серым рисунком [1].

Помимо классического вида КПЛ, выделяют еще несколько подтипов КПЛ: экзантематозный, атрофический, актиничнеский, веррукозный, КПЛ слизистых оболочек, плоский волосяной лишай.

Кожный КПЛ может проявляться как генерализованный (КПЛ экзантематозный), с фиолетовыми плоскими папулами и бляшками, которые в конечном итоге сливаются и развиваются в генерализованную инфильтрированную экзантему кожи. Эта форма часто ассоциируется с приемом лекарств (противомалярийных препаратов, метилдопы, золота, блокаторов фактора некроза опухоли альфа [ФНОα]) или вакцин, и ее следует отличать от лихеноидной лекарственной реакции, которая клинически может напоминать идиопатический КПЛ [5]. Актинический красный плоский лишай чаще всего встречается на светлых участках кожи и в первую очередь поражает пациентов с более темной кожей [6]. Кожный КПЛ может также протекать с резистентными к лечению, сильно зудящими темно-серо-коричневыми папулами или узлами (веррукозный КПЛ). Эта форма в основном встречается на нижних конечностях и требует медицинского наблюдения, поскольку хроническое воспаление может способствовать образованию рака кожи [8]. Атрофический КПЛ представлен кольцевидной центральной атрофической бляшкой; эта форма прогрессирует центробежно на ногах с гипопигментированным центром, окруженным гиперкератотическим фиолетовым кольцом. Редко КПЛ может также протекать как пигментный КПЛ с серыми, темно-коричневыми пятнами, в конечном итоге сливающимися, образуя рисунок; обычно это возникает на сгибательных поверхностях конечностей и не встречается у детей [9, 10]. У пациентов с хроническим плоскоклеточным пемфигоидом спорадически могут развиваться классические полигональные папулы, сопровождающиеся образованием стерильных напряжённых пузырей [8].

Красный плоский лишай слизистой оболочки

Данная форма КПЛ чаще всего поражает полость рта и проявляется характерным кружевным белым рисунком, называемым полосами Уикхема, сопровождающимся эритематозными поражениями, наличием бляшек или обширными эрозиями (эрозивный плоский лишай) [2]. При запущенных формах течения также может поражаться пищевод с образованием стриктур и последующей фиброзной окклюзией [4]. Слизистый КПЛ связан с такими провоцирующими факторами, как лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, тиазидные диуретики, антибиотики) [7], а также вирусы и контактная гиперчувствительность к стоматологическим материалам, таким как амальгама и ртуть [5]. Выявлено, что оральный КПЛ чаще встречается у курильщиков и пациентов, злоупотребляющих алкоголем [6]. Кроме того, в патогенез КПЛ могут быть вовлечены вирусы папилломы человека (ВПЧ); ДНК ВПЧ была выделена методом ПЦР из поражений полости рта у пациентов с КПЛ [6].

Плоский волосяной лишай (Lichen planopilaris (ПВЛ)) — хроническое воспалительное заболевание кожи головы, которое проявляется красными или пурпурными папулами и перифолликулярной эритемой. ПВЛ сопровождается разрушением волосяных фолликулов и рубцеванием кожи головы, что клинически проявляется наличием обширных белесых рубцовых участков при отсутствии фолликулярных отверстий и пучков волосяных фолликулов. Пациентов беспокоит шелушение, зуд, жжение кожи головы и ломкость волос. ПВЛ требует быстрого терапевтического воздействия, поскольку чем позже начато лечение, тем больше необратимых повреждений.

Красный плоский лишай ногтей

Ногтевой ЛП (НПЛ) – редкая форма КПЛ, возникающая самостоятельно или в сочетании с изменениями кожи или слизистых оболочек. Возбудители НПЛ полностью не известны, однако есть данные о связи с аллергией на металлы. У пациентов с НПЛ и аллергией на металлы в пораженной ногтевой ткани после дентальной имплантации были обнаружены причинные металлы [8]. Клинически НПЛ проявляется различными узорами. При поражении ногтевого матрикса происходит истончение, дистальное расщепление ногтя, возникают продольные полоски (гребни), также отмечают изменение пигментации и онихорексис. Поражение ногтевого ложа проявляется выраженным онихолизисом и подногтевым гиперкератозом, что может привести к атрофии ногтевого ложа, эрозии ногтя. [7]

Эпидемиология

Частота возникновения КПЛ в общей популяции составляет от 0,1 до 1,27% [4]. КПЛ возникает в любом возрасте, вне зависимости от пола и расы. Слизистый КПЛ имеет распространенность 0,89%, с самой высокой частотой в Южной Америке, встречается чаще у женщин (примерно 4,9:1) [6]. НПЛ чаще поражает женщин (примерно 31:1) [5].

Лечение красного плоского лишая

Лечение КПЛ различается в зависимости от подтипа. Поскольку КЛП часто имеет самокупирующийся характер течения, целью является сокращение продолжительности симптомов. При КПЛ кожи лечение следует начинать с назначения топических глюкоркортикостероидов (ТГКС) (бетаметазон, клобетазола пропионат), а также широкополосной или узкополосной фототерапии UVB или фототерапии PUVA [7]. В резистентных случаях лечение может быть дополнено пероральным приемом преднизолона (0,5–1 мг/кг массы тела в день) или ретиноидами, такими как ацитретин или изотретиноин [2]. В таблице 1 представлены рекомендуемые методы лечения первой и второй линии.

Таблица 1.

Варианты лечения красного плоского лишая

Для контроля зуда назначается системное лечение антигистаминными препаратами в сочетании с местными средствами, такими как мази с полидоканолом или ментолом [8].

Местное лечение

При пероральной форме КПЛ назначается ТГКС (клобетазола пропионат 0,05% триамцинолон, бетаметазон, флутиказон, дексаметазон и преднизолон в различных формах) 2 раза в день в течение 1-2 месяцев, а затем постепенно снижают дозировку [3]. Кроме этого, применяют ТИКи (пимекролимус или такролимус) дважды в день в течение 8 недель) [6]. Пилотное исследование на 20 пациентах с пероральным КПЛ показало клиническое, иммунологическое улучшение качества жизни после фотодинамической терапии [3].

Однако при местном лечении КПЛ часто не удается добиться достаточного улучшения, и в таком случае требуется системное лечение.

Системное лечение

Системные ГКС (метилпреднизолон или преднизон) (30–80 мг/день) являются наиболее эффективным методом лечения для пациентов с диффузным эрозивным оральным КПЛ. Кроме того, внутримышечное введение триамцинолона было описано как эффективное лечение. Системные ретиноиды, такие как ацитретин или изотретиноин, используются при лечении КПЛ [3]. Системное использование циклоспорина А (3–10 мг/кг массы тела/день) оказалось эффективным в различных исследованиях, и некоторые авторы считают его препаратом выбора [2]. В качестве терапии третьей линии назначают препараты с иммуносупрессивной эффективностью (циклофосфамид, дапсон) [7].

Лечение красного плоского лишая ногтей

При легком поражении НЛП рекомендуется местное применение ТГКС или такролимуса [2], а также PUVA-терапия рук [7]. Пациентам с тяжелым поражением ногтевого матрикса назначается внутриочаговое или внутримышечное применение триамцинолона (5 или 10 мг/мл каждые 4 недели в течение 6 месяцев [5].

Заключение

Красный плоский лишай во всех его различных подтипах остается терапевтической проблемой для дерматолога и стрессовым психосоциальным фактором для многих пациентов. Необходимы исследования, раскрывающие неизвестные звенья патогенеза красного плоского лишая, которые могли бы помочь расширить терапевтический арсенал для его лечения.