РОЛЬ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ И ДИЕТОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ

Аннотация. В обзоре рассматриваются современные взгляды на роль нутритивной поддержки и диетотерапии в комплексном ведении пациентов с аллергодерматозами, такими как атопический дерматит (АД) и хроническая крапивница (ХК). Проанализированы основные патогенетические механизмы, связывающие пищевые факторы с развитием и обострением кожного воспаления. Подчеркивается, что нерациональные и несбалансированные элиминационные диеты без достаточных на то оснований могут привести к нутритивной недостаточности, усугубляя течение заболевания. Рассмотрены различные диетические подходы: элиминационные диеты на основе доказанной сенсибилизации, гипоаллергенные диеты в остром периоде, а также противовоспалительные диеты, обогащенные полиненасыщенными жирными кислотами, пробиотиками и микронутриентами. Особое внимание уделено важности коррекции дефицита витамина D, цинка и омега-3 ПНЖК для восстановления барьерной функции кожи и модуляции иммунного ответа. Делается вывод о том, что индивидуально подобранная диетотерапия является неотъемлемым компонентом комплексного лечения аллергодерматозов и должна назначаться на основании тщательного обследования пациента.

Ключевые слова: атопический дерматит, крапивница, нутритивная поддержка, диетотерапия, элиминационная диета, микронутриенты, омега-3, пробиотики, витамин D.

Введение. Аллергодерматозы, в частности атопический дерматит (АД) и хроническая крапивница (ХК), представляют собой широко распространенные хронически рецидивирующие заболевания кожи, значительно снижающие качество жизни пациентов [1]. Патогенез этих заболеваний multifactorial, включая генетическую предрасположенность, дисфункцию эпидермального барьера, иммунологические нарушения и влияние факторов окружающей среды [2]. Среди триггерных факторов значимое место занимают пищевые аллергены и несбалансированное питание, способные инициировать и поддерживать кожное воспаление. В связи с этим, нутритивная поддержка и рациональная диетотерапия приобретают характер этиопатогенетического компонента комплексного лечения, направленного не только на элиминацию причинно-значимых аллергенов, но и на восстановление барьерной функции кожи и модуляцию иммунного ответа [3]. Цель данного обзора – обобщить современные данные о роли диетотерапии в management пациентов с аллергодерматозами.

Основная часть

1. Пищевая аллергия и аллергодерматозы: патогенетическая связь

Пищевая аллергия и аллергодерматозы — это связанные между собой проявления иммунной реакции организма на определённые продукты питания. Связь между приемом пищи и кожными проявлениями при АД наиболее выражена в детской практике, где до 30-40% пациентов с тяжелым течением заболевания имеют сопутствующую IgE-опосредованную пищевую аллергию . У взрослых эта связь менее очевидна и часто носит перекрестный характер, опосредованный другими механизмами (например, синдром оральной аллергии при поллинозе) . При ХК пищевые продукты (чаще всего гистаминолибераторы – шоколад, клубника, морепродукты, консерванты) могут выступать в роли триггеров обострения у части пациентов . Важно отметить, что необоснованное назначение строгих элиминационных диет («гипоаллергенная» диета по Адо) без подтверждения сенсибилизации может привести к дефициту белка, витаминов (особенно D, группы B), микроэлементов (цинк, селен) и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), что негативно сказывается на репаративных процессах в коже и работе иммунной системы .Таким образом, пищевая аллергия может служить триггером или усугублять развитие аллергодерматозов, усиливая воспалительный ответ и поддерживая хроническую кожную патологию

2. Современные подходы к диетотерапии

1. Элиминационная диета: от тотальных ограничений к таргетной элиминации

Элиминационная диета остается основным диетическим подходом, однако ее современная интерпретация коренным образом отличается от устаревших схем.

1.1. Диагностический алгоритм как основание для диеты. Ключевой принцип – «диета по показаниям, а не по умолчанию». Назначение элиминационной диеты должно быть строго обосновано и follow поэтапному алгоритму:

1) Сбор детального пищевого анамнеза: Выявление четкой временной связи между приемом продукта и обострением кожного процесса. Следует учитывать не только классические аллергены (молоко, яйцо, орехи), но и гистаминолибераторы (клубника, шоколад, ферментированные продукты, консерванты – бензоаты, сульфиты), что особенно актуально при ХК .

2) Лабораторная и инструментальная диагностика:

• Кожные прик-тесты (prick-test): Высокая отрицательная прогностическая ценность позволяет исключить IgE-опосредованную реакцию.
• Определение специфических IgE (sIgE) в сыворотке крови: Количественное определение (ImmunoCAP, ISAC) более информативно, чем качественное. Высокие уровни sIgE (> 0.7-1.0 kU/L для детей; > 3.5 kU/L для некоторых аллергенов у взрослых) коррелируют с высокой вероятностью клинически значимой аллергии .
• Компонент-резolved диагностика (CRD): Позволяет определить сенсибилизацию к конкретным молекулам аллергена (например, к термостабильному казеину молока или термолабильному белку PR-10). Это помогает оценить риск системных реакций versus локальных, связать аллергию с поллинозом (синдром «береза-яблоко») и прогнозировать вероятность формирования толерантности .

3) «Золотой стандарт» диагностики – двойная слепая плацебо-контролируемая пищевая провокационная проба (DBPCFC). Проводится в специализированном стационаре при неоднозначных результатах предыдущих исследований и является единственным методом, позволяющим со 100% уверенностью подтвердить или опровергнуть роль продукта в exacerbation заболевания .

2. Противовоспалительная диета. Данный подход направлен на обогащение рациона нутриентами, обладающими противовоспалительными и антиоксидантными свойствами:

-ПНЖК Омега-3 (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты): Содержатся в жирной морской рыбе (лосось, сельдь, скумбрия), льняном и рыжиковом масле, грецких орехах. Конкурируя с арахидоновой кислотой, они смещают метаболизм в сторону синтеза менее воспалительных эйкозаноидов (простагландины серии 3) и резолвинов, оказывая системное противовоспалительное действие ,  что уменьшает зуд и воспаление.

-Полифенолы и флавоноиды (кверцетин, куркумин, катехины): Обладают антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием, тормозят дегрануляцию тучных клеток. Источники: зеленый чай, куркума, черника, яблоки (с учетом перекрестной аллергии!), лук, каперсы.

-Пробиотики и пребиотики: Данные об их эффективности при АД противоречивы, однако мета-анализы показывают, что определенные штаммы (Lactobacillus rhamnosus GG, Bifidobacterium lactis) могут быть полезны для профилактики развития АД у детей из групп риска и уменьшения тяжести течения  у пациентов . Эффект зависит от штамма, дозы и длительности приема. Пребиотики (пищевые волокна, инулин) служат субстратом для роста собственной полезной микробиоты.

3. Гипоаллергенная диета в остром периоде.

Гипоаллергенная диета (ГАД) – один из фундаментальных, но одновременно и наиболее дискутабельных подходов в комплексной терапии аллергодерматозов, таких как атопический дерматит (АД) и хроническая крапивница (ХК). Исторически сложилось, что под ГАД понимают эмпирическую диету, предполагающую исключение широкого спектра «облигатных» аллергенов и гистаминолибераторов. Классическим примером является неспецифическая диета по А.Д. Адо. Однако современная evidence-based медицина требует пересмотра этого подхода в сторону персонализации, основанной на патогенетических механизмах и данных диагностики, чтобы избежать необоснованных ограничений и связанных с ними нутритивных дефицитов

Группа 1: Продукты с высоким аллергенным потенциалом (исключаются в первую очередь): Коровье молоко, куриные яйца. Рыба и морепродукты (креветки, крабы, икра).Орехи (особенно арахис, фундук, грецкий орех).Пшеница, рожь (из-за глютена).Овощи и фрукты ярко-красного и оранжевого цвета (клубника, малина, цитрусовые, томаты).Шоколад, кофе, какао.Мед, грибы.Продукты, содержащие гистамин и тирамин: ферментированные сыры, копчености, колбасы, квашеная капуста, консервы, продукты длительного хранения. Гистаминолибераторы: цитрусовые, шоколад, яйцо, морепродукты, клубника, пищевые добавки (сульфиты, бензоаты, глутамат натрия).

Группа 2: Продукты со средней аллергенной активностью (ограничиваются или употребляются с осторожностью):Злаки: гречка, кукуруза, рис.Бобовые: горох, соя, фасоль.Животные белки: свинина, индейка, кролик.Овощи и фрукты: картофель, зеленый перец, персики, абрикосы, бананы, клюква, красная смородина.

Группа 3: Продукты с низким аллергенным потенциалом (составляют основу рациона):

Кисломолочные продукты (кефир, бифидок, творог, йогурт без добавок).Нежирные сорта мяса: говядина, конина, ягнятина.Овощи: кабачки, патиссоны, огурцы, все виды капусты, шпинат, листовой салат, петрушка, укроп.Крупы: перловая, овсяная.Фрукты: зеленые и белые яблоки, груши, белая смородина, белая черешня. Растительные масла (подсолнечное, оливковое)· Некрепкий чай, компоты из сухофруктов

4. Коррекция дефицита микронутриентов

- Витамин D: Многочисленные исследования демонстрируют inverse correlation между уровнем 25(OH)D в сыворотке крови и тяжестью АД. Витамин D поддерживает продукцию антимикробных пептидов (кателицидинов), укрепляет кожный барьер и обладает иммунорегуляторным действием (сдвиг в сторону Th2-ответа и активация Treg) . Рутинный скрининг и коррекция дефицита витамина D обязательны.

-Цинк. Является кофактором множества ферментов, участвующих в регенерации кожи и синтезе коллагена. Его дефицит ассоциирован с нарушением барьерной функции.

-Никотинамид (Витамин B3). Улучшает восстановление кожного барьера, уменьшает трансэпидермальную потерю воды и обладает противовоспалительными свойствами.

Тактика ведения пациента после подтверждения диагноза

- Строгая элиминация доказанного причинно-значимого аллергена на период от 6 до 24 месяцев (в зависимости от аллергена и динамики sIgE).

-Обучение пациента «скрытым» источникам аллергена (например, молоко в выпечке, яйцо в соусах, соя в мясных полуфабрикатах).

- Регулярный пересмотр диеты. Для большинства пищевых аллергий (кроме орехов, морепродуктов) характерно формирование толерантности. Через 12-24 месяца рекомендуется провокационная проба или контроль уровня sIgE для оценки возможности возвращения продукта в рацион.

Заключение

Таким образом, диетотерапия при аллергодерматозах представляет собой сложный и многогранный инструмент, выходящий далеко за рамки простого исключения «аллергенных» продуктов.

Рациональный подход включает: Точную диагностику  причинно-значимых аллергенов для обоснованной элиминации.  Обогащение рациона противовоспалительными компонентами (омега-3 ПНЖК, полифенолы).Коррекцию выявленного дефицита микронутриентов (витамин D, цинк). Поддержание здоровья микробиоты кишечника с помощью про- и пребиотиков.

Индивидуально разработанный план нутритивной поддержки в составе комплексной терапии позволяет достичь более стабильной ремиссии, снизить медикаментозную нагрузку и улучшить качество жизни пациентов с аллергодерматозами.