Опыт билиарного дренирования у пациентов с механической желтухой, обусловленной опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны и смежных органов

Введение. Рак поджелудочной железы (ПЖ) характеризуется высокой агрессивностью клинического течения и самыми низкими среди злокачественных новообразований показателями выживаемости пациентов: одногодичная летальность достигает 79,1%, пятилетняя выживаемость колеблется от 8-11 до 27%, медиана выживаемости — от 11,5 до 15 мес. [1,2]. Чаще опухоль локализуется в головке ПЖ, при этом типичным проявлением заболевания является механическая желтуха, которая развивается вследствие опухолевой обструкции общего желчного протока.

На момент диагностики рака головки ПЖ данное осложнение имеется у подавляющего большинства (85%) пациентов [2,3].

Результаты ряда исследований, в том числе многоцентрового рандомизированного исследования, включавшего более 200 пациентов, оперированных по поводу рака головки ПЖ, свидетельствуют о более высокой частоте осложнений (или тенденции к ее повышению) при предварительном билиарном дренирование (ПБД), чем при одномоментных вмешательствах [2,4]. Имеются данные о негативном влиянии ПБД и на отдаленные результаты лечения [2,5].

Цель. Изучить структуру оперативных вмешательств, направленных на дренирование желчевыводящих путей, у пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии, и оценить непосредственные результаты данных вмешательств.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе Учреждения «Гомельский областной клинический онкологический диспансер». Проведён ретроспективный анализ 447 медицинских карт стационарного пациента, находящихся на обследовании и лечении в отделении абдоминальной хирургии в период с января 1995 г. по декабрь 2008 г., которым были выполнены дренирующие операции по поводу рака панкреатодуоденальной зоны, осложненного механической желтухой.

Исследуемую группу составили 271 (60,6%) мужчин и 176 (39,4%) женщин, средний возраст пациентов составил 63,3±11,0 лет (от 32 до 86 лет).

Средняя длительность госпитализации составила 17,8±9,7 дней (от 1 до 88 дней). Распределение  пациентов по нозологическим формам было следующим. Преобладал рак головки поджелудочной железы (РПЖ) — 293 (65,5%) случая; рак дистального отдела холедоха - 8,5%; рак большого дуоденального сосочка (БДС) - 5,6%; рак желудка - 4,5%; рак желчного пузыря - 2,5%; первичный рак печени и колоректальный рак - по 1,1%; опухоль Клацкина и рак двенадцатиперстной кишки - по 0,67%; рак печёночного изгиба - 0,4%; рак молочной железы, злокачественная тимома с метастазами в гепатодуоденальную зону (ГДЗ) и метастазы из неуточненного источника в ГДС - по 0,2%; аденома БДС - 1,1%; желчекаменная болезнь и холедолитиаз - 4,5%; индуративный панкреатит - 3,8%; пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки и острый панкреатит - по 0,2%. осложнённые механической желтухой в 96,4% случаев, дуоденальным стенозом - 2,2%, кровотечением - 0,4%, холедоходуоденальным свищом - 0,2%.

Результаты исследования. В структуре оперативных вмешательств преобладали различные виды внутреннего дренирования. Проведено 272 (60,8%) холецистоэнтеростомии (ХЭС) с межкишечным соустьем, в том числе 43 - с наложением гастроэнтероанастомоза (ввиду имеющегося или угрожающего дуоденального стеноза); 25 (5,6%) холецистогастростомий; 36 (8,0%) гепатикоеюностомий, в том числе 10 - с гастроеюностомией,  25 (5,6%) холедоходуоденостомий; 3 (0,67%) резекции внепечёночных протоков с гепатикоеюностомией; 3 (0,67%) резекции желчных протоков с бигепатикостомией; 2 (0,4%) трансдуоденальные папиллэктомии с холецистоеюностомией. Реже использовались различные варианты наружного дренирования: 38 (8,5%) пациентам проведено наружнее дренирование общего печёночного или общего желчного протока, в том числе 2 - с холецистэктомией; 23 (5,1%) - холецистостомия; 7 (1,5%) - дренирование холедоха по Пиковскому; 7 (1,5%) чрескожная чреспечёночная холангиостомия (ЧЧХС) под контролем УЗИ; 5 (1,1%) - холедохотомия с наружным дренированием; 1(0,2%) пациенту проведена  чрескожная чреспечёночная холецистостомия под контролем УЗИ.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 59 (13,2%) пациентов. Наиболее часто наблюдались печёночная недостаточность - в 15 (3,3%) случаях; несостоятельность анастомозов  - у 10 (2,2%) пациентов; желудочно-кишечное кровотечение – у 5 (1,1%) пациентов. Реже наблюдались тромбоэмболия легочной артерии и холангит - по 4 (0,9%) случая; инфаркт миокарда, эвентрация кишечника и нагноение раны - по 3 (0,7%) случая; внутрибрюшное кровотечение, разлитой перитонит и острый панкреатит - по 2 (0,44%) случая; абсцесс брюшной полости, воспалительный инфильтрат брюшной полости, кишечная непроходимость, подкапсульный разрыв печени, панкреонекроз и пневмония - по 1 (0,2%) случаю.

Умерли 23 (5,14%) пациента исследуемой группы.

После ХЭС умерло 14 (5,14%) пациентов, причинами смерти явились: желудочно-кишечное кровотечение  - 3 (1,1%), инфаркт миокарда, печёночная недостаточность и несостоятельность анастомоза – по 2 (0,7%) случая, тромбоэмболия легочной артерии, внутрибрюшное кровотечение, подкапсульный разрыв печени, панкреонекроз и кишечная непроходимость - по 1 (0.4%) случаю.

После холецистогастростомии умерло  4 (16,0%) пациента, причинами смерти явились: желудочно-кишечное кровотечение - 1 (4,0%), печеночная недостаточность – 3 (12,0%) случая.

После холедоходуоденостомии умерли 2 (8,0%) пациента, причинами смерти явились: печёночная недостаточность - 1 (4,0%), тромбоэмболия легочной артерии 1 (4,0%).

После холецистэктомии с наружным дренированием общего печёночного или общего желчного протока умерли 2 (5,3%) пациента, причинами смерти явились: печёночная недостаточность  - 1 (2,6%) случай, тромбоэмболия легочной артерии - 1 (2,6%). После холецистостомии умер 1 (2,6%) пациент, причиной смерти явилось желудочно-кишечное кровотечение.

Выводы. 1. У большинства пациентов исследуемой группы были сформированы различные варианты билиодигестивных анастомозов, наиболее частым вмешательством была холецистоэнтеростомия с межкишечным соустьем, в том числе с наложением гастроэнтероанастомоза, которая составлила - 60,8% от общего числа операций.

Гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле произведена в 8,0% случаев. У 5,6% пациентов наложен холецистогастроанастомоз. Наружнее дренирование желчевыводящих путей применялось реже. Чрескожное дренирование под контролем УЗИ выполнено 1,8% случаев, наружное дренирование общего печёночного или общего желчного протока (в том числе с холецистэктомией) лапаротомным доступом произведено в 8,5% случаев.

2. В структуре послеоперационных осложнений у пациентов исследуемой группы преобладали: печеночная недостаточность - 25,4%, несостоятельность анастомозов - 16,9%, желудочно-кишечные кровотечения 8,5% (от общего количества осложнений).  Умерло 23 (5,14%) пациента исследуемой группы.

3. Частота послеоперационных осложнений и летальность после различных видов дренирующих операций статистически значимо не различались. Однако наблюдалась тенденция к более высокой послеоперационной летальности после  холецистогастростомии (16,0%) и холедоходуоденостомии (8,0%). Основное количество данных вмешательств было выполнено в первые годы анализируемого  периода, в последующем от выполнения данных вмешательств практически отказались.