Роль пробиотиков в медицине

Packaged Facts расценивал мировой розничный рынок продуктов и напитков для пребиотиков и пробиотиков примерно в 15,4 млрд. долларов США в 2008 году, что на 12,5% больше, чем в 2007 году, когда эта цифра составляла 13,7 млрд долларов. 

В 2008 году темпы роста на пробиотическом и пребиотическом рынке продуктов питания и напитков варьировались от 5% до более чем 30% в зависимости от региона и типа продукта [11].

До настоящего времени этот рост не останавливается. Несложно заметить, что отмечается рост употребления пробиотиков, но так ли они полезны и эффективны?

На данный вопрос мы и попытаемся ответить в данном обзоре, рассматривая применение пробиотиков при различных заболеваниях, таких как заболевания женских половых органов, заболевания печени, экзема, а также в профилактике возникновения простудных заболеваний и антибиотико-ассоциированной диареи.

Определение ФАО / ВОЗ гласит, что пробиотики представляют собой «живые микроорганизмы, которые при правильном поступлении в достаточном количестве приносят пользу здоровью хозяина» [3].

В 2014 году Международная научная ассоциация по пробиотикам и пребиотикам (ISAPP) опубликовала уточненное определение пробиотик, который добавляет некоторые пункты к спецификациям, изложенным ФАО / ВОЗ, в которых указаны ключевые аспекты использования пробиотиков в пищевых продуктах: 

• Пробиотик должен быть живым при введении.

• Пробиотик должен пройти контролируемую оценку, чтобы документировать преимущества для здоровья в целевом хосте.

• Пробиотик должен быть таксономически определенным микробом или комбинацией микробов (рода, вида и уровня деформации).

• Пробиотик должен быть безопасным для его предполагаемого использования [3].

Полезные микробы попадают в продовольствие главным образом за счет ферментированных продуктов (в основном из молока) и добавления пробиотиков. Но помимо обычных для нас форм пробиотиков, в виде таблеток или содержащихся в кисломолочных продуктах, существуют и другие формы. Так, например, в сентябре 2009 года Bigelow Inc., Fairfield, Ct., запустила линию травяных чаев, приготовленных со здоровыми травами и питательными веществами. Lemon Ginger Herb Plus включает в свой состав лимон, имбирь и запатентованный Bacillus coagulans ( GanedenBC30 ®), который способен выдержать жару, необходимую для приготовления чая и выдержать суровые кислоты желудка, чтобы достичь кишечника [8,18].

Лечение антибиотиками может нарушить устойчивость к колонизации желудочно-кишечной флоры, что приводит к появлению ряда симптомов, прежде всего диареи. Часто врачами игнорируется назначение пробиотиков при длительных курсах антибиотикотерапии, что приводит к нарушению микробиоценоза – одной из наиболее значимых жизнеобеспечивающих систем человека, выполняющих ведущую роль в поддержании гомеостаза. Особенно остро данная тема стоит в педиатрии [18,20]. В целом в Казахстане частота развития антибиотик-ассоциированной диареи среди детей составила 32,6%, при этом средний возраст составил 4,0±1,5 года. Бесспорно, что это обусловлено тем, что дети данного возраста посещают детские сады и заражаются инфекциями дыхательных путей и, в связи с этим, принимают антибиотики. Согласно информации ВОЗ каждый год регистрируется около 2 миллиардов случаев диареи. Ежегодно от диареи умирает примерно полтора миллиона детей. Согласно данным статистики диарея является вторым заболеванием по смертности детей в возрасте до 5 лет по всему миру [19].

Целесообразность использования пробиотиков при антибиотикотерапии не вызывает сомнения. Это одно из самых известных направлений использования пробиотиков. Назначение лекарственных средств данной группы важно в комплексном лечении многих заболеваний внутренних органов, сопряженных с нарушениями кишечного микробиоценоза. При улучшении состояния микрофлоры кишечника происходит заметное восстановление ее функций (трофической, энергетической, синтетической, регуляторной, защитной, дезинтоксикационной и др.), что в свою очередь, способствует нормализации защитных сил организма, восстановлению метаболических нарушений и, следовательно, ускоряет выздоровление или наступление ремиссии заболевания [19,20]. Применение пробиотиков во время курса антибиотикотерапии, таких как Lactobacillus rhamnosus GG, Bifidobacterium lactis и Lactobacillus acidophilus, существенно снижает частоту (на 50-65%) возникновения антибиотик-ассоциированной диареи у взрослого населения и детей как в амбулаторных условиях, так же и в условиях стационара [2,6,8,11].

Несмотря на то, что у здоровых взрослых и детей не наблюдалось серьезных побочных эффектов, наблюдались серьезные побочные эффекты у детей с ослабленным иммунитетом [9]. Наиболее распространенными побочными эффектами, описанными в проанализированных исследованиях, являются спазмы в животе, тошнота, лихорадка, мягкий стул, метеоризм и нарушение вкуса.

До тех пор, пока не будут проведены дальнейшие исследования, следует избегать использования пробиотиков у детей с ослабленным иммунитетом.

Рассматривая механизм действия пробиотиков, можно отметить, что они усиливают неспецифический и специфический иммунитет. Интенсификация неспецифического иммунитета связано с активацией макрофагов и высвобождением из них провоспалительных цитокинов, повышением защитной функции слизистой оболочки кишечника, выделением аминокислот (включая незаменимые) и витаминов. Усиление специфического иммунитета выражается активацией Т и В-лимфоцитов и высвобождением из последних иммуноглобулинов — IgG и IgA. [14]. Таким образом назначение пробиотиков для профилактики простудных заболеваний является логичным и обоснованным, что позволяет провести исследование.

Такое исследование провели Leyer et al., тем самым они показали, что собственный пробиотический препарат - Howaru ® Защита , снижает частоту и тяжесть симптомов простуды и гриппа у детей. Они давали его 326 детям (в возрасте 3-5 лет) 2 раза в день в течение шести месяцев. Детей помещали в одну из трех групп: первая группа получала один штамм L. acidophilus NCFM ®, вторая получала комбинацию L. acidophilus NCFM и Bifidobacterium lactis Bi-07, а дети из третьей группы получали плацебо. Субъекты первой и второй групп имели снижение уровня лихорадки на 53% и 72,7% соответственно, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Кроме того, частота кашля снизилась на 41,4% и 62,1% соответственно, а частота возникновения насморка уменьшились на 28,2% и 58,5%. Длительность и тяжесть симптомов простуды и гриппа также значительно снижались у субъектов, получавших пробиотики.

Кроме того, применение пробиотиков нашло свое место в лечении патологических состояний печени. Так, пробиотики были предложены в качестве варианта лечения для пациентов с безалкогольной жировой болезнью печени, безалкогольного стеатогепатита, фиброза и цироза печени, из-за их балансирующей роли на флоре кишечника, которая может выступать в качестве потенциального источника гепатотоксического окислительного повреждения. В этом обзоре не было выявлено каких-либо рандомизированных клинических испытаний с пробиотиками при безалкогольном ожирении печени и безалкогольных стеатогепатах. Предварительные данные двух пилотных не рандомизированных исследований показывают, что пробиотики могут хорошо переноситься, могут улучшать результаты обычных функциональных тестов печени и могут уменьшать маркеры перекисного окисления липидов. Даже если результаты экспериментальных исследований кажутся многообещающими, рандомизированные клинические испытания необходимы для оценки клинического проявления пробиотической терапии при неалкогольном жировом заболевании печени и неалкогольном стеатогепатите [5,17].

Применение пробиотиков возможно и при печеночной энцефалопатии. Объясняется это тем, что действие пробиотиков в данном случае направлено на уменьшение образования и абсорбции аммиака, других токсических продуктов и их метаболитов, уменьшение количества и модификацию пищевых белков, оптимизацию кишечной микрофлоры и внутрикишечной среды [16]. Аммиак, образующийся в толстой кишке, поступает по воротной вене в печень, где в норме большая его часть «обезвреживается».  Описанный выше механизм способствует предотвращению попадания токсических продуктов в системный кровоток. При печеночной энцефалопатии происходит снижение скорости метаболизма аммиака, а так же  других токсинов в печени. Кроме этого, токсические продукты могут попадать в общий кровоток, минуя печень, по порто-кавальным анастомозам, тем самым нарушая нормальную деятельность головного мозга [15]. Учитывая вышеописанное можно отметить всю важность кишечника при данном заболевании.

Печеночная энцефалопатия значительно ухудшают качество жизни и повседневную работу пациента и представляют собой значительную нагрузку на ресурсы здравоохранения. Мы проводили поиск и обобщали рандомизированные исследования о пользе и вреде любого пробиотика в любой дозировке по сравнению с плацебо или без вмешательства или с любым другим лечением для людей с любой степенью острой или хронической печеночной энцефалопатии.

По сравнению с плацебо или без вмешательства, пробиотики, вероятно, ускоряют выздоровление и могут привести к улучшению качества жизни и снижению концентрации аммиака в плазме, но приводят к незначительной разнице в смертности, либо эта разница отсутствует. Пробиотики могут слегка улучшить качество жизни по сравнению с отсутствием вмешательства; однако этот вывод основан на трех исследованиях с некачественными доказательствами. Являются ли пробиотики лучше, чем лактулоза для печеночной энцефалопатии, неясно, потому что качество имеющихся доказательств было очень низким. Не было сообщений о септицемии, связанной с пробиотиком в любом испытании. Не было доказательств более неблагоприятных событий с пробиотиками по сравнению с плацебо или лактулозой [1].

Во главе защитного механизма женской репродуктивной системы стоит постоянство количественного и видового состава нормальной микрофлоры, что в свою очередь предупреждает заселение влагалища патогенными микроорганизмами или избыточное размножение условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормального микроценоза. [18,20]

Проанализировав статистику, мы выявили что бактериальный вагиноз является одной из наиболее распространенных причин генитального дискомфорта у женщин репродуктивного возраста. Это состояние возникает, когда имеется дисбаланс в популяции нормальных вагинальных микроорганизмов с истощением доминирующих лактобактерий и чрезмерностью других типов бактерий. Лечение этого состояния с использованием рекомендуемых антибиотиков часто связано с неудачей и высокими показателями рецидива. Это привело к концепции замены истощенных лактобацилл с использованием пробиотических штаммов в качестве подхода к лечению [19].

В рассмотренном обзоре, за авторством Abiola C Senok и Hans Verstraelen, исследованы доказательства использования пробиотических препаратов либо отдельно, либо в сочетании с антибиотиками для лечения бактериального вагиноза. Нынешнее исследование не дает убедительных доказательств того, что пробиотики превосходят или повышают эффективность антибиотиков при лечении бактериального вагиноза. 

К тому же, недостаточно данных, чтобы рекомендовать применение пробиотиков до или во время или после лечения антибиотиками в качестве средства обеспечения успешного лечения или уменьшения рецидива. Для подтверждения преимуществ пробиотиков в лечении бактериального вагиноза необходимы более крупные, хорошо продуманные рандомизированные контролируемые исследования со стандартизованными методологиями [1].

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) оценивается как вторая по распространенности форма инфекции женских половых органов после бактериального вагиноза. Способность пробиотиков к поддержанию и восстановлению нормальной вагинальной микробиоты и их потенциальная способность противостоять Candidas порождают концепцию использования пробиотиков для лечения ВВК.

Были проанализированы все испытания, в которых использовали пробиотики в качестве адъювантной терапии для противогрибковых препаратов. По результатам испытаний пробиотики увеличили скорость краткосрочного клинического лечения, а также снизили частоту рецидивов в месяц. Также использование пробиотиков, по-видимому, не увеличивает частоту побочных эффектов. Однако эти испытания были низкого качества. Существует потребность в хорошо разработанных РКИ со стандартизованными методологиями, более длительным наблюдением и большим размером выборки [5].

Состав кишечной микрофлоры может отличаться у индивидуумов с атопической экземой у лиц без этого состояния, и такие различия могут предшествовать развитию экземы. Реакции на продукты и аллергию (включая астму, экзему и сенную лихорадку) являются общими и могут развиваться в развитых странах. Многие дети становятся чувствительными к пище, включая детскую смесь, через желудочно-кишечный тракт.

Это процесс, на который может влиять состав кишечных бактерий. 

Попытки стимулировать рост нормальных желудочно-кишечных бактерий и предотвращать сенсибилизацию к продуктам включают использование пробиотиков. В ряде исследований было установлено, что пробиотики, добавленные в пище для новорожденных, могут помочь предотвратить экзему младенцев [11].

Тем не менее, проблемы, связанные с качеством исследований, несогласованностью результатов исследований и тем фактом, что исследования ограничены младенцами, свидетельствуют о том, что для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования.

При лечении экземы у детей более старшего возраста не было существенной разницы в степени тяжести заболевания между пробиотическими и плацебо-терапиями.

Поиск побочных эффектов выявил некоторые сообщения о случаях инфекций и кишечной ишемии, вызванные пробиотиками. наличие атопии или наличие пищевой аллергии не выявило популяцию с различными результатами лечения для населения в целом. 

Данные свидетельствуют о том, что пробиотики не являются эффективным средством лечения экземы, а пробиотическое лечение сопряжено с небольшим риском возникновения побочных эффектов [12].

Вывод: Пробиотики, благодаря своему механизму действия, связанному с синтезом противомикробных веществ, интенсификацией неспецифического и специфического иммунитета, стимуляцией роста нормальной микрофлоры кишечника и выделением пищеварительных ферментов, могут применяться в комплексе с антибактериальной терапией; в профилактике острых респираторных заболеваний в холодное время года; в профилактике антибиотик-ассоциированной диареи; для коррекции нарушений пищеварения, а также в нормализации влагалищного биоценоза.

Но когда речь идет об успешности такого применения пробиотиков, то, как мы выяснили, почти в половине случаев, к сожалению, нет доказательной базы, либо доказательства эффективности имеют низкий уровень доказательности и требует дальнейшего исследования.

С уверенностью можно рекомендовать назначение пробиотиков в комплексе с антибактериальной терапией всем, кроме детей с ослабленным иммунитетом, больным с печеночной энцефалопатией с целью улучшения качества жизни, а также с целью профилактики простудных заболеваний.

А что касается остальных рассмотренных заболеваний, то необходимо дальнейшие исследования.