Клинический случай хирургического лечения гигантской миксомы в сочетании с пластикой митрального клапана.

Актуальность темы: Первичные опухоли сердца встречаются достаточно редко, их обнаруживают лишь в 0,001–0,03% среди всей сердечной патологии. Миксомы эндокарда — наиболее часто встречаемые доброкачественные опухоли сердца. Не имея патогномоничной клинической картины, новообразование небольшого или среднего размера может протекать бессимптомно,или оказаться неожиданной находкой при обследовании пациентов с признаками недостаточности кровообращения. Однако крупные или гигантские миксомы могут стать причиной развития жизнеугрожающих состояний, требующих неотложного хирургического лечения. Представляем клинический случай наблюдения гигантской миксомы левого предсердия (1-4).

Цель исследования. Продемонстрировать клинический случай сочетания миксомы левого предсердия с митральной недостаточностью. Одним из примеров служит клиническое наблюдение пациента К 61 л.

Материал и методы исследования. 06.01.2021 года в приемное отделение поступил пациент с направительным диагнозом : Миксома ЛП.

С жалобами: на одышку при физической нагрузке, головокружение, двоение в глазах.

Anamnesis morbi: Ранее ИБС, НРС отрицает. На Д учете не состоит. По ССЗ лечение не получал. Сегодня в 09.00ч стали беспокоить данные жалобы, обратился в приемное отделение ГБ Аксу приемный покой, направлен на дообследование. При обследование ЭХО-КГ выявлено: В полости ЛП виз-ся образование неоднородной структуры разм. 5,6 х7,6 см, фиксированное к н/3 МПП и пролабирующее в полость ЛЖ. НПВ - 1,5 см., коллабирует на вдохе. ФВЛЖ- 60%. Объемное образование в полости ЛП (миксома) со стенозированием МК. Митральная, трикуспидальная, легочная регургитации 1 ст. Расчетное давление в легочной артерии- 45 мм.рт.ст. Легочная гипертензия 1 ст. Легочная регургитация 1 ст. Дилатация левого, правого предсердий, ФК МК. Глобальная систолическая функция левого желудочка удовлетворительная. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Жидкости в полости перикарда и плевральных полостях не выявлено. Осмотрен кардиологом и кардиохирургом, рекомендовано экстренная госпитализация. Направлен по СМП в ПОКЦ, осмотрен врачом приемного покоя. Госпитализирован в экстренном порядке в отделение ППС. Осмотрен группой "сердца", рекомендовано оперативное лечение. 08.01.21 проведено оперативное лечение по жизненным показаниям.

Anamnesis vitae: Вредные привычки: курит более 40 лет, по 1-2 пачке в сутки. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия ранее отрицает. Сегодня повышение АД до 150/90 мм.рт.ст, адаптированное 130/90 мм.рт.ст.

Факторы риска: мужской пол, возраст, курения.

Данные объективного исследования. Общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Сознание ясное, речь внятная. 174 см., вес: 85 кг. Поступил с t°: 36.6С. ИМТ: 28,08 кг/м2. Избыточный вес. Кожные покровы обычной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность в норме.

Аускультативно над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологических шумов не выслушивается. АД(D)- 140/90мм рт.ст., АД(S)- 140/90мм.рт.ст., ЧСС-75 уд/мин. PS-75 уд/мин. Дефицит пульса-0. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

На ЭКГ (при поступлении): ритм синусовый с ЧСС 70 в мин. Нормальное положение ЭОС. Единичные ЖЭС. ГЛЖ.

По данным ЭхоКГ в полости ЛП виз-ся образование неоднородной структуры разм. 5,6х7,6 см, фиксированное к н/3 МПП и пролабирующее в полость ЛЖ. НПВ - 1,5 см., коллабирует на вдохе. ФВЛЖ- 60%. Объемное образование в полости ЛП (миксома) со стенозированием МК (Рисунок 1). Митральная, трикуспидальная, легочная регургитации 1 ст. Расчетное давление в легочной артерии- 45 мм.рт.ст. Легочная гипертензия 1 ст. Легочная регургитация 1 ст. Дилатация левого, правого предсердий, ФК МК.

Рисунок 1. Миксома в полости ЛП

Результаты общего и биохимического анализа крови – без отклонений от нормы.

Пациенту рекомендовано проведение операции удаления объемного образования левого предсердия и коррекция митральной недостаточности в условиях гипотермического искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии.

Анестезиологическое обеспечение

Анестезиологическое обеспечение операции включало в себя стандартную схему: премедикацию, индукцию в наркоз и непосредственно анестезию, которая обеспечивала пациенту седацию, анальгезию и атараксию. Производилась интубация трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких в режиме нормовентиляции.

Техника операции

Трехкратная обработка операционного поля 2,5% раствором Повидон-йода. Срединная продольная стернотомия. Вскрыт перикард. Сердце увеличено за счет левых отделов. Аорта с мягкими эластичными стенками, тонкая, размерами до 3,8 см. Произведена канюляция аорты, верхней и нижней полых вен. Полые вены взяты на турникеты. Начато искусственное кровообращение. Зажим на аорту. Антеградная кровяная кардиоплегия в корень аорты. Установлен дренаж ЛЖ через лерхнюю легочную вену. Вскрыто ПП и МПП. В полости ЛП обнаружена флотирующая миксома размерами 5,6 х 9,6 см на ножке в области с/3 МПП. Произведено иссечение миоксомы с окружающими тканями, МПП с ножкой миксомы иссечена. Выполнена пластика ДМПП с тканевой заплатой(ксеноперикард), ушита проленом 4/0.Створки митрального клапана мягкие, эластичные, провисают. Имеется недостаточность митрального клапана 3 степени. Выраженное расширение ФК МК.  Наложены швы по периметру ФК МК нитью тикрон 2.0. Произведена аннулопластика опорным кольцом PROFILE 3D №32. МПП и ПП ушито проленом 4.0. Профилактика воздушной эмболии. Снят аортальный зажим.Восстановление сердечной деятельности самостоятельное. Подшиты эпикардиальные электроды. Контроль ЧП ЭхоКГ: Митральная регургитация 0. Сброса крови ч/з МПП не выявлено. Просвет камер гомогенный. Окончание ИК. Деканюляция нижней, далее верхней полых вен и аорты. Тщательный гемостаз. Дренирование переднего средостения и правой плевральной полости. Послойное ушивание грудной клетки. Йод на рану. Асептические повязки.

Экстубирован в реанимационном отделении в первые часы после операции. Переведен в профильное отделение на следующий день. Дренажи удалены на вторые сутки.

Эхокардиография от 18.01.2021 08:00 Заключение:В динамике; КДО - 156 мл КСО- 70 мл ФВ- 55 %. Перикард б/о Состояние после удаления миксомы в полости ЛП, пластики МПП, ануллопластики МК опорным кольцом. Сброса крови ч/з МПП не выявлено. Митральная регургитация 1 ст. Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Перикард б/о.

На десятые сутки после операции пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Выводы.

В связи с тем, что клиническая картина миксомы предсердия не сопровождается выраженной симптоматикой на ранних стадиях, длительное время миксома не диагностируется. Однако у таких пациентов высок риск развития внезапной смерти. Единственный радикальный метод лечения этой патологии – удаление миксомы, что, по данным литературы, является стандартной рутинной операцией. При вовлечении в процесс митрального или трикуспидального клапанов проводят одномоментную коррекцию клапанной патологии. В описанном случае миксома сердца была больших размеров и занимала практически всю полость левого предсердия, создавая обструкцию митрального клапана, однако клинические проявления отсутствовали. Дилатация левого предсердия могла спровоцировать развитие нарушений ритма сердца. Эхокардиографическое обследование помогло своевременно поставить диагноз и провести необходимое лечение, предотвратив развитие возможных фатальных осложнений. При контрольном послеоперационном обследовании состояние пациента оценено как относительно удовлетворительное, жалоб не было, трудоспособность восстановлена.