ПОСТОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕДИАСТИНИТА

Медиастинит – асептический/инфекционный воспалительный процесс в клетчатке средостения острого/хронического течения.

Данное состояние довольно проблематично в плане лечения и диагностики, что обуславливает актуальность тема. Отсутствуют четкие критерии хирургической тактики, наблюдаются неудовлетворительные исходы заболевания вследствие его тяжести.

Диагностика медиастинита базируется на объективном физикальном, лабораторных и инструментальных методах исследования.

Симптоматика медиастинита зависит от локализации патологического процесса. Так, для переднего медиастинита характерны пульсирующая боль за грудиной, усиление ее при поколачивании по ней и при откидывании головы пациента назад (симптом Герке), наблюдается пастозность тканей в области яремной вырезки, симптом Равич-Щербо (втягивание яремной вырезки при вдохе). Также при переднем медиастините может наблюдаться сдавление верхней полой вены, для которого характерны головная боль, шум в ушах, акроцианоз, расширение вен груди и шеи.

В случае заднего медиастинита пульсирующая боль в груди распространяется на межлопаточную область и усиливается при надавливании на остистые отростки грудных позвонков. Характерны симптом Ридингера (усиление боли при глотании и вдохе), некоторая пастозность в районе грудных позвонков, отечность над ключицей, плевральный и перикардиальный выпоты.

Что касается лабораторных методов исследования, то не существует специфических показателей, благодаря которым с уверенностью можно было бы диагностировать медиастинит, но некоторые лабораторные показатели существенно облегчают дифференциальную диагностику. Для медиастинита характерен гиперлейкоцитоз со сдвигом влево, значительное ускорение СОЭ (до 70 мм/ч). В биохимическом анализе крови наблюдается гипопротеинемия за счет снижения сывороточного альбумина, гипохолистеринемия. Также обязательным мероприятием при инфекционном медиастините (как и при любом другом инфекционном процессе) является идентификация возбудителя, а т.к. в подавляющем большинстве случаев медиастинит ассоциирован с бактериальной флорой, то наиболее часто применяется бактериологический анализ инфицированного содержимого с изучением спектра антибиотикорезистентности.

Из инструментальных методов диагностики обязательными являются методы лучевой визуализации органов грудной полости, из которых наиболее информативна компьютерная томография органов грудной полости, позволяющая оценить распространенность процесса, спаянность/связь с окружающими тканями или внешней средой, оценить характер патологического процесса (ограниченный или разлитой и т.д.).

При необходимости (в случае, если в плевральной полости присутствует патологическое содержимое) проводится пункция плевральной полости. В этом случае пунктат тщательно исследуется (в том числе, цитологическое и бактериологическое исследования).

При развитии коллапса, ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также с целью дренирования плевральных полостей может применяться лечебно-диагностическая торакоскопия.

В случае подозрения на наличие свища между плевральной полостью с брюшной либо с полыми органами брюшной полости показано проведение лучевых методов визуализации брюшной полости, в том числе магнитно-резонансной томографии.

Дифференциальный диагноз медиастинита стоит проводить с парамедиастинальным плевритом, полисегментарной пневмонией, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, аневризмой аорты, для каждого состояния из которых характерно расширение тени средостения на рентгенограмме. Но только для медиастинита характерно обнаружение уровня жидкости и пузырьков воздуха в средостении. Патогномоничными являются также следующие симптомы: усиление болей при глотании, при поколачивании по грудине и по остистым отросткам грудных позвонков (в зависимости от локализации патологического процесса). Также в отличие от перечисленных состояний при медиастините наблюдается более выраженный синдром интоксикации со значительными лейкоцитозом и СОЭ.

В зависимости от локализации патологического процесса, выделяют следующие виды оперативного разрешения медиастинита:

1. Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому, выполняющаяся при верхне-передних медиастинитах;
2. Шейная боковая медиастинотомия, выполняющаяся при верхне-боковых медиастинитах. Наиболее часто данная локализация медиастинита связана с ранениями шейного отдела пищевода, с распространением вниз заглоточных абсцессов;
3. Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову, выполняющаяся при ограниченных задних медиастинитах;
4. Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиному, выполняющаяся при задне-нижних медиастинитах;
5. Торакальные трансплевральный доступ по Добромыслову, выполняющийся при сочетании инфекционного медиастинита с гнойным плевритом, при распространенном медиастините и при локализации инфекционного процесса в задних отделах средостения.

Для медиастинита характерно довольно тяжелое течение и в некоторых случаях «злокачественное» течение, поэтому не всегда оперативные вмешательства приводят к разрешению патологического процесса, и в некоторых случаях развиваются осложнения.

Для оценки распространенности различных осложнений, ассоциированных с медиастинитом, было исследовано 8 человек с подтвержденным инструментальными методами диагностики медиастинитом, у которых медиастинит осложнился после оперативного вмешательства.

В результате анализа осложнений после хирургического лечения медиастинита были получены следующие данные:

Таблица 1.

Осложнения после хирургического лечения медиастинита

Наблюдения:

1. В 3 случаях медиастинит прогрессировал, несмотря на проведенное хирургическое вмешательство;
2. Также в 3 случаях медиастинит стал причиной сепсиса;
3. По 1 случаю приходится на плеврит и желудочно-кишечное кровотечение.

Медиастинит, несмотря на проводимое лечение, нередко прогрессирует и часто приводит к осложнениям, поэтому необходимо знать структуру распространенных осложнений, хоть выборку пациентов количеством 8 человек, приведенную в данной статье, нельзя назвать репрезентативной.