Применение антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий в США

Введение. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией в клинической практике, составляя примерно треть госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца [1]. При ФП основной причиной, вызывающей повышенную смертность и заболеваемость, является тромбоэмболия и, следовательно, развитие инсульта. В результате эмболического риска для большинства пациентов с ФП рекомендуется пероральная антикоагулянтная терапия. Однако такая терапия связана с повышенным риском кровотечений, и рекомендации по ее применению должны учитывать как пользу, так и риск.

Цель. Изучить применение антикоагулянтной терапии у пациентов в фибрилляцией предсердий.

Материалы и методы исследования. Обзор литературных источников по изучаемому вопросу.

Результаты исследования.

У пациентов с фибрилляцией предсердий основной целью антитромботической терапии является предотвращение инсульта.

Шкала CHA2DS2-VASc – это простой клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий. Она является дальнейшим улучшением шкалы CHADS2, расширяя последнюю путем добавления общеизвестных факторов риска инсульта, что, в свою очередь, может имеет значение в принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии.

Таблица 1.

Шкала CHA2DS2-VASc

В соответствии с этой системой подсчета пациентов пациенты делятся на три группы риска: низкий (0), средний (1 - 2) и высокий (> 2).

Для оценки риска кровотечений используется шкала HAS-BLED.

Таблица 2.

Шкала HAS-BLED

В настоящее время основные принципы терапии включают: терапию низкой дозой аспирина или отсутствие терапии для пациентов с низким риском, прием аспирина для пациентов со средним риском и терапию пероральными антикоагулянтами у пациентов с высоким риском.

Американская кардиологическая ассоциация рекомендует терапию варфарином (целевой МНО, 2.0–3.0) у пациентов с идентифицируемыми факторами риска развития инсульта или для вторичной профилактики. Тщательный мониторинг МНО рекомендуется для предотвращения осложнений кровотечения у пациентов старше 75 лет.

Пациенты в возрасте до 60 лет, которые не могут или не хотят принимать варфарин, должны принимать аспирин по 325 мг в день.

У пациентов со средним риском кровотечения, но низким риском эмболии, в течение первых четырех недель после чрескожного коронарного вмешательства рекомендуется тройная анти-тромбоцитарная терапия. Через 4 недели предпочтение следует отдавать пероральным антикоагулянтам на протяжении всей жизни (МНО = 2-3). Для пациентов с высоким риском кровотечения в США предлагают двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин + клопидогрел). Тем не менее, в рекомендациях ESC, несмотря на высокий риск кровотечения, в течение 2-4 недель после плановой имплантации стента без покрытия (BMS) рекомендуется тройная анти-тромбоцитарная терапия.

В качестве режима терапии включены пероральный антикоагулянт (МНО = 2 - 2,5), аспирин ежедневно ≤100 мг и клопидогрел 75 мг в день. 

В рекомендациях Американской ассоциации сердца совместно с Американской ассоциацией инсульта (2011) в отношении первичной профилактики инсультов сказано, что прямые ингибиторы тромбина, такие как дабигатрана этексилат, могут рассматриваться в качестве потенциальной альтернативы варфарину.

Выводы:

ФП повышает риск развития инсульта. По этой причине пациентам с данной патологией и риском развития инсульта важно назначать адекватную антикоагулянтную терапию. В течение длительного периода времени терапевтические возможности в предотвращении инсультов у пациентов с ФП ограничивались варфарином и антитромбоцитарными препаратами. Тем не менее крайне важно использовать новые антикоагулянты в соответствии с рекомендациями производителей в инструкциях по медицинскому применению, так как их преимущества наилучшим образом достигаются в указанных условиях [2].