АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОСМС

Аннотация. Основой развития современного здравоохранения остается совершенствование организации оказания медицинской помощи населению. Одним из основных направлений, признанных государством, является обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) населения [1]. Эволюция ОСМС: начало оказания медпомощи населению 01.01.2020 г, разработаны новая модель перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и пакет медицинской помощи в системе ОСМС. Связи с этим при организации встречаются некоторые барьеры при внедерние ОСМС.

Ключевые слова: стационарная помощь, хирургическая больные, страхования.

Введение. В сложных условиях экономических преобразований и ухудшения состояния здоровья населения, совершенствование организации и повышение качества хирургической помощи занимает ведущее место в реформировании системы здравоохранения Республики Казахстан. Перечни двух пакетов были одобрены и утверждены на заседании Правительства РК от 18 июня 2019 г. и нашли отражение в Постановлениях Правительства РК №420 и №421 от 20 июня 2019 г [2, 3].

С внедрением ОСМС в медицинскую практику страны, обнажились ряд актуальных проблем организационного характера. Эти проблемы не обошли и вопросов организации стационар замещающей хирургической помощи.

Все условия и правила оказания стационар замещающей помощи нашли свое отражение в приказе МЗСР РК №669 «Об утверждении Правил оказания стационар замещающей помощи» от 17.08.2017 г., с редакцией приказа МЗ РК от 29.08.2019 № ҚР ДСМ-119 [4].

Цель исследования: улучшение результатов оказания стационар замещающей хирургической помощи больным с некоторыми формами грыж живота, путем совершенствования системы ОСМС.

Материалы и методы исследования: В основу исследования положен ретроспективный анализ результатов оказания хирургической помощи пациентам в городских стационарах: городская клиническая больница №1 (ГКБ №1); городская больница №2 (ГБ №2); и городская больница №3; (ГБ№3), Управление здравоохранения (УЗ) г. Шымкент за 2021, 2022 гг. А также результаты хирургического лечения 182 больных с некоторыми формами грыж живота, в условиях хирургического отделения ГБ №3, за период с 01.01.2021 г. по 31.03.2022 г.(по результатам годовых, квартальных и ежемесячных отчетов клиник, предоставляемых в медико-информационный аналитический центр).

Результаты и обсуждение: В результате ретроспективного анализа хирургической деятельности стационаров установлено некоторое снижение количества операций в 2020 г., по сравнению с 2021 г. Исключение составила ГБ №2, где отмечался некоторое увеличение количества оперированных больных (Рис. 1).

В 2021 г. в ГКБ №1 пролечены 19726 больных хирургического профиля, из них 9526 (48,3%) были оперированы в экстренном и плановом порядке, тогда как в 2019 г. из 18011 больным хирургического профиля 8495 (47,2%) были подвергнуты хирургическим вмешательствам, по тем же показаниям. То есть количество операций уменьшилось на 1,1%. Подобная динамики, в первую очередь, была связана разделением Южно-Казахстанской области (ЮКО) на Туркестанскую область, с административным центром в г. Туркестан и г. Шымкент, с присвоением статуса города республиканского значения. Это привело к уменьшению, после и полному прекращению потока хирургических больных с районов Туркестанской области.

Как сказано выше в ГБ №2 отмечалось некоторое увеличение количества выполненных операций. Коллективом данной клиники в 2021 г. пролечены 16039 больных хирургического профиля, из них 2112 (13,2%) были оперированы в экстренном и плановом порядке, тогда как в 2022 г. из 18884 больных хирургического профиля 3135 (16,6%), были подвергнуты хирургическим вмешательствам, по тем же показаниям. То есть, количество операций в отчетном году увеличилось на 3,4%. Подобная динамика была связана с перераспределением хирургических больных в ГБ №2 и изменением количества коек в сторону увеличения.

По итогам 2022 года в ГБ№3 пролечено 9314 хирургических больных. Из них 2394 (25,7%) пациента были оперированыв экстренном и плановом порядке, тогда как в 2021 г. из 8362 больным хирургического профиля 1519 (18,2%) были подвергнуты хирургическим вмешательствам, по тем же показаниям, что и в вышеуказанных стационарах. То есть количество операций уменьшилось на 7,5%. Причиной отрицательной динамики в лечении хирургических больных стала реорганизация перинатальной службы в г. Шымкент, вызванной с разделением ЮКО и приобретением городом республиканского статуса. С 01.11.2021 г., количество коек в родильном отделении ГБ №3 были увеличены от 49 до 75, без выделения ни штатов, ни финансов для оказания данного профиля медицинских услуг. Не смотря на заявленные услуги на 2021 г., филиалом ФСМС г. Шымкент, не была выделена необходимая сумма для покрытия расходов клиники на дополнительные расходы родовспоможения. Учитывая неотложность услуг перинатальной службы и покрытия этих расходов из собственных средств, в 2021 году пришлось ограничивать госпитализацию больных в другие профильные подразделения (в том числе и в хирургическое отделение). Объяснением применения подобных, не популярных мер явилось действие для многопрофильных больниц «линейной шкалы», предполагающей снятие переработаннойсуммы, в нашем случае, из-за работы не финансируемых - родильных коек.

Решение ряда вопросов, перечисленных выше, должны были быть найдены с внедрением с 01.01.2022 г., в Республике Казахстан системы ОСМС. Однако, первые месяцы работы в новой, для нашей страны, системы медицинского страхования, обнажила ряд актуальных проблем, требующих неотлагательных решений. В первую очередь это коснулось стационарзамещающей помощи больным хирургического профиля.

По кодам госпитализации, согласно МКБ 10, больные госпитализированы: в первой группе по кодам: К40.9 – 110 (79%), К42.9 – 13 (9,5%), К43.9 – 16 (11,5%); во второй - по кодам: К40.9 – 36 (83,7%), К42.9 – 3 (7%), К43.9 – 4 (9,3%) соответственно. Как видно с вышеприведенного, львиную долю поступающих для стационарзамещающего лечения составили больные с кодом заболевания К40.9 - Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены. По сути, эта патология одна из неосложненных форм грыж живота, требующих планового оперативного вмешательства. Т.е. должна быть включена в пакет ОСМС и госпитализироваться в плановом порядке. Однако данное заболевание отнесено к пакету ГОБМП, требующего неотложного оперативного лечения только на уровне села.

Такое же ограничение установлено и по отношению грыж передней брюшной стенки без непроходимости и гангрены, код заболевания К43.9. Хирургическое лечение больных с данной патологией, предполагает оказание стационарзамещающей помощи в пакете ОСМС, но только на уровне медицинской организации села. Этого требует приложение 5 к приказу МЗ РК №669.

Отсюда следует, что городские пациенты с кодами заболеваний К40.9 и К43.9, для получения стационарзамещающей хирургической помощи,в первом случае, должны быть доставленыв медицинские учреждения села по ургентным показаниям,во втором, направляться туда же, в плановом порядке, через портал «бюро госпитализации».

Сложившаяся ситуация, создавшаяся с внедрением ОСМС, с 1 января 2020 г., в клиническую практику, обнажила, по крайней мере, две актуальной проблемы для больных с некоторыми формами грыж живота, нуждающихся в стационар замещающей хирургической помощи. Во-первых, для данной категорий больных исключается основной принцип организации медицинской помощи в РК: «право выбора пациентом лечащего врача и учреждения здравоохранения»; во-вторых, возникает обязательная необходимость направления всех городских больных, с вышеуказанными диагнозами, в сельские медицинские организаций. Что, практически невозможно.

В этой связи, до полного и масштабного внедрения ОСМС в клиническую практику, необходимо в срочном порядке, внести некоторые изменения в приложение 5, приказа МЗ РК №669, путем снятия разграничения в регионализации стационар замещающей хирургической помощи больным с кодами МКБ 10: К40.9 и К43.9.  

ВЫВОДЫ

1. С приобретением г. Шымкент республиканского статуса, произошло перераспределение потока больных, за счет уменьшения поступления пациентов, проживающих на территории Туркестанской области.
2. Небольшое количество женщин (12,1%), с некоторыми формами грыж живота, получающих стационарзамещающую помощь, обусловлено с частым наблюдением у них осложненных форм заболевания и направлением на оперативное лечение в условиях круглосуточного стационара.
3. При неосложненныхформах грыж по кодам МКБ 10: К40.9 и К43.9, хирургическое лечение следует проводить в условиях дневного стационара как поликлиники, так и круглосуточного стационара. При этом данная стационарзамещающая помощь не должна ограничиваться уровнем села.
4. До полного и масштабного внедрения ОСМС в клиническую практику, необходимо в срочном порядке, внести некоторые изменения в приложение 5, приказа МЗ РК №669, путем снятия разграничения в регионализации стационарозамещающей хирургической помощи больным с кодами МКБ 10: К40.9 и К43.9.