Иммунологический взгляд на проблему септических осложнений в акушерстве

Послеродовые гнойно-септические осложнения являются опасными осложнениями беременности и родов, когда инфекция использует в качестве входных ворот слизистую оболочку матки.

Данная патология является одной из активных проблем современного акушерства, вследствие их высокой распространенности и отсутствии тенденции к снижению, так же, послеродовый сепсис одна из главных причин материнской смертности.

Критерии, требующие своевременного оказания высококвалифицированной помощи [1]

В ходе работы было выявлено

Существует множество факторов, влияющих на течение и развитие данного состояния.

К факторам облегчающим течение относят: молодой возраст, отсутствие преморбидного фона, чувствительность МФ к антибактериальным препаратам широкого спектра действия, а также облегчение лечения и диагностических манипуляций, когда очаг воспаления локализуется в полости малого таза. Факторы, усугубляющие течение объединяют в своей группе большое количество опасных клинико-лабораторных проявлений на первое место, стоит поставить снижение материнской толерантности, вследствие чего происходит изменение соотношения Th1/Th2 и повышается восприимчивость к внутриклеточным возбудителям. Так же, осложняет течение наличие осложнений беременности различного генеза в ответ на воспалительную реакцию возникает материнский воспалительный ответ (MSIR)

Нами было исследовано 20 женщин, имеющих гнойно-септические осложнения. У них было взято информированное согласие на проведение исследования, а также на забор крови.

Клинико-лабораторные данные позволили выявить изменение кол-ва лейкоцитов, увеличение уровня Д-димера, выявлено наличие дисфункции эндотелия сосудов, снижения антитромбина, протеина С и S

Мы произвели забор крови у 8 женщин в родах, у 78% было обнаружено увеличение противовоспалительных цитокинов, медиаторы которых свидетельствуют о повреждении эндотелия. С этим патологическим процессом связывают выделение и других медиаторов, туморонекротизирующий фактор (TNF), фактор активации тромбоцитов(PAF), лейкотриены, тромбоксан А2 и простагландины.

Из 20 обследуемых женщин были выделены следующие типы иммунного ответа: адекватипи (45%), гипореактивити (35%) гиперреактивити (20%)

Адекватипи иммунный ответ связан с активацией Т и В-лимфоцитов, Ig M, G, A неспецифической резистентностью, умеренной гиперкоагуляцией и гипотермией.

Развитие ССВО у родильниц с гипореактивным типом иммунного ответа происходит угнетение основных популяций и субпопуляций Тл и Вл (CD3, CD4, CD22,CD25), IgM,G,A, неспецифическая резистентность

Так же, наблюдается длительная гиперкоагуляция и изменение некоторых показателей из которых: тромбиновое время (ТВ), частично активированное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), продукты деградации фибрилляции(ПДФ) – увеличиваются, а концентрация тромбоцитов-снижается.

Так же, сохраняется длительный субфебрилитет. В организме женщин на фоне угнетения антиокислительной защиты развивается тканевой ацидоз, что ведет к усугублению гнойно-септических процессов.

Гиперреактивити иммунный ответ обусловлен увеличением количества цитокинов, в частности, TNF-a, Ил-1, Ил-6, Ил-в. Увеличение числа циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК),  продуктов деградации фибрина и средних молекул происходит нарушение системы антиокислительной защиты и  перекисного окисления липидов: увеличение концентрации миалонового диальдегида, диеновые конъюгаты, увеличение простагландинов группы С, на фоне чего происходит общее снижение концентрации каталаз.

При резком угнетении каталазы происходит резкое угнетение АОЗ с последующей активацией развивается РДС взрослых, что в дальнейшем приводит к синдрому полиорганной недостаточности и инфекционно-токсическому шоку.  

Главный возбудитель сепсиса гемолитический стрептококк группы А ( GSA). Считается, что в общей популяции около 30% бессимптомных носителей GAS. Пути распространения возбудителя-воздушно-капельный, контактный. Частота вагинального носительства 25% [2]

Все возбудители вызывают те или иные заболевания. Триггерный фактор-оперативное вмешательство или разрывы промежности при консервативном родоразрешении. Стрептококк группы B может вызвать уросепсис, мастит, эндометрит, в 10% развивается бактериурия, в дальнейшем приводящая к развитию острого пиелонефрита.

Золотистые стафилококк и кишечная палочка, анаэробы в 80% случаев вызвают бактериемию после операции кесарево сечения.

В МКБ-10 сепсис определяется как «системное заболевание, ассоциирующееся с наличием и персистенцией патогенных микроорганизмов или их токсинов в крови» [3]

Выделяют,  послеродовый сепсис-инфекция половых путей, развившаяся в любое время после отхождения околоплодных вод и до 42 дня после родов, при котором имеется 2 или более следующих признаков: патологические, гнойные выделения из влагалища, лихорадка (>38С), тазовые боли, задержка сокращений матки (менее 2 см в сутки в течение первых 8 дней)

Послеродовые инфекции (по определению ВОЗ) более обобщенный термин, включающий все экстрагенитальные и сопутствующие инфекции, помимо тех, которые вызваны сепсисом.

ССВР-воспалительный процесс, развивающийся вследствие очаговой или генерализованной инфекции.

Диагностируется если присутствует не менее 2 клинических проявлений, температура тела менее 36С и больше 38С, ЧСС больше 90 ударов в 1 минуту, частота дыхательных движений больше 20 в 1 минуту, парциальное давление CO2 менее 32 мм.рт.ст., количество незрелых палочкоядерных форм более 10 %, а количество лейкоцитов менее 4*109/л или более 12*109/л

Тяжелый сепсис- сепсис, сопровождающийся дисфункцией органов, гипоперфузией, лактоацидозом, острым нарушением психического состояния и скачками артериального давления.

Септический шок-это септичсекое состояние, сопровождающиеся артериальной гипотонией.

К современным оценочным системам степени тяжести сепсиса относятся: REMS (Rapid Emergency Medicine Score и APACHE 11.

Существует система, объединяющая в себе REMS и APACHE 11-SOS- она создана для диагностики и оценки степени тяжести риска.

Разработанная именно для септтических осложнений в акушерстве, адаптированная под основные физиологические показатели и включающая в себя такие критерии как температура, ЧСС, ЧДД, уровень сатурации кислорода, парциальное давление углекислого газа, количество лейкоцитов, процент незрелых форм нейтрофилов и показатели артериального давления.

К лечебным мероприятиям относят в первую очередь, санацию очага инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани, а при осложненных формах-гистерэктомия)

Медикаментозная терапия: применение антибактериальных препаратов при акушерском сепсисе зависит от возбудителя и стадии сепсиса. Если возбудитель неизвестен и состояние женщины не критичное, то назначается  Коамоксиклав (1,2 г через каждые 8 часов) или цефотаксим (1-2 г каждые 6 часов)

В случае, если у родильниц имеется отягощенный аллергологический анамнез и присутствует аллергия на пенициллин и/или цефалоспорины прибегают к кларитромицину (500мг каждые 12 часов) и гентамицину, который оказывает действие на грамотрицательную флору.

При тяжелом сепсисе или септическом шоке необходима срочная консультация микробиолога и выделение возбудителя.

Назначают ципрофлоксацин в дозе 600мг через каждые 12 часов в сочетании с гентамицином в перерасчете 3-5 мг на 1 кг массы тела ежедневно в дробных дозах через каждые 8 часов путем внутривенной инфузии. Карбапиемы, так же, назначается в сочетании с гентамицином.

Можно подключить к терапии метронидазол, который избирательно воздействует на анаэробную инфекцию.

Важно помнить, что у септического процесса отсутствуют какие-либо клинические особенности, а так же,  нет закономерности цикличности процесса, что значительно усложняет диагностику данной патологии.

Сепсис вызывается практически любым возбудителем и клиническая картина зависит именно от особенностей, спровоцировавшего микроорганизма.